老年高血壓的治療進展

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.006

高血壓是以體循環動脈壓增高為主要表現的臨床綜合征，是常見的心血管疾病。隨著我國人口的老齡化，老年高血壓的發病率也逐年上升，目前老年高血壓已超過8000萬人，數量占世界各國首位^［1］。本文對近年來老年高血壓的治療進展綜述如下。

老年高血壓的定義及其特點

定義：根據2005年《中國高血壓會高血壓防治指南》^［2］：年齡≥60歲、在未服藥物的情況下，血壓持續或3次以上非同日坐位收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg為老年性高血壓，SBP≥140mmHg，DBP＜90mmHg為老年單純收縮期高血壓(ISH)。

臨床特點：①單純收縮期高血壓多：在老年高血壓中，單純收縮期高血壓(ISH)多見，約占老年高血壓的一半，SBP升高對心血管病的危險性比DBP升高更大，發生冠心病、腦卒中和終末期腎病的危險以單純收縮期高血壓最大，其次為雙期高血壓，然后才是單純舒張期高血壓患者。②脈壓差較大：脈壓差越大，可能動脈硬化程度越重。歐洲高血壓協會專家指出，脈壓和動脈僵硬度增加可作為較高齡高血壓人群心血管病，尤其是心肌梗死危險的預測因子。研究結果表明脈壓每增加10mmHg，總死亡危險增加16%，腦卒中危險增加11%。③血壓波動大：易發生體位性低血壓：測量患者平臥10分鐘后血壓和站立3分鐘后的血壓，立位比臥位收縮壓降低＞20mmHg，平均動脈壓降低10%以上，診斷為體位性低血壓，1/3的老年患者可能發生體位性低血壓，治療的初期應經常測量立位血壓。④假性高血壓，間接測壓可高估血壓值：老年人肱動脈呈僵硬狀態時，間接測壓法氣囊壓不住肱動脈，使測得血壓讀數過高，產生假性高血壓，需直接測壓。⑤并發癥多且嚴重：存在多種危險因素和靶器官損害，易并發腦卒中和心臟意外，單純收縮期高血壓更多見。

老年高血壓的綜合治療

降壓目標：高血壓治療的目的是最大程度的降低長期心血管發病率和死亡的總危險^［3］。我國幾項臨床研究表明，收縮壓每降低9mmHg和舒張壓每降低4mmHg，可使腦卒中減少36%，冠心病減少3%人群總的主要心血管事件減少34%^［4］，降壓的益處是顯而易見的。大規模臨床試驗(HOT臨床試驗)結果顯示，血壓下降到138/83mmHg時，心血管事件發生率最低。據SHEP、Syst-Euk Syst-China等^［5］，單純收縮期高血壓臨床試驗的綜合分析，一般普通高血壓患者應嚴格控制在140/90mmHg以下，老年高血壓患者血壓目標收縮壓應當＜150mmHg。但如果可能，應當盡量將其收縮壓降至患者能夠耐受的140mmHg以下，因舒張壓＜60mmHg時可能影響冠狀動脈灌注的不良因素，應不低于60mmHg。合并糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等血壓應降至130/80mmHg以下^［6］。Staessen等薈萃分析8項臨床試驗(n=15693，年齡≥60歲)表明，收縮壓與總死亡率呈顯著正相關(P=0.0001)，舒張壓與總死亡率呈負相關(P=0.05)。因此，老年高血壓在降低達標時，應兼顧收縮壓和舒張壓的下降。合并糖尿病及腎病時降壓達標率明顯低于無糖尿病及腎病者分別為15～18%與47～51%。最新的HYVET研究顯示^［7］，對于年齡≥80歲的高齡老人，血壓控制在150/80mmHg以內，降低腦卒中作用最好。

治療原則：對老年高血壓的治療提倡個體化，根據對血壓升高的分級、心血管病的危鹼因素、靶器官的損傷、并發的其他疾病及對治療的反應而不同。其中包括：①監測血壓和其他心血管病危險因素；②改善生活方式，以降低血壓，控制其他心血管病危險因素；③藥物治療以控制高血壓及心血管病危險因素并改善臨床癥狀。

非藥物治療：合理飲食，改善生活方式，包括：減輕體重(體重指數控制在24以下)、限制鈉鹽攝入、減少總熱量的攝入、補充鉀鹽和鈣、多吃蔬菜和水果、限制飲酒、戒煙；適當參加需氧運動，如步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等；消除不利于身心健康的壞習慣和行為，在降低血壓的同時改善其他心腦血管的危險因素。

降壓藥物的選擇：噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACE)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑五大類抗高血壓藥物均可作為老年高血壓治療的起始和維持用藥。

聯合用藥、合理用藥：老年人降壓治療應當遵循個體化原則，平穩、緩慢，藥物的起始劑量要小，逐漸增加劑量，需考慮到老年人易出現的不良反應，特別是體位性低血糖，故需監測不同體位血壓，尤其是立位血壓，同時需觀察有無其他的不良反應；國內外許多臨床實驗和實踐均表明^［8］，2/3以上的高血壓患者需要聯合多種降壓藥物才能使血壓達標，對于老年高血壓患者主張2種小劑量降壓藥物聯合應用。現已被臨床證實安全有效的兩種聯合用藥組合有：CCB+ACEI、CCB+ARB、CCB+β受體阻滯劑、ARB+利尿劑、β受體阻滯劑+利尿劑、α受體阻滯劑+β受體阻滯劑。

結合老年人合并的危險因素、靶器官損害、心血管和非心血管疾病等情況合理選擇降壓藥物，如當患者合并糖尿病或慢性腎臟疾病時，ACEI或ARB可作為首選藥物，但應注意的是：雙側腎動脈狹窄、腎功能衰竭(血肌酐＞265μmol/L)禁用；鈣拮抗劑(CCB)是老年高血壓患者的首選藥物之一，適用于老年各種程度高血壓，合并外周動脈疾病者應首選CCB。1999年國際高血壓學會(WHO-ISH)公布的高血壓治療指南指出對所有高血壓各亞組患者鈣拮抗劑均能有效降壓，且耐受性好，在老年高血壓病患者中有預防腦卒中的益處。最好使用長效鈣拮抗劑而避免使用短效制劑；既往有心肌梗死病史、心絞痛或心力衰竭患者，β受體阻滯劑則為最佳選擇。近年來，美托洛爾治療心力衰竭療效肯定，能改善心功能，提高患者生活質量，減少患者住院率及住院時間^［9］。值得注意的是，根據β受體阻滯劑藥理學特點，治療藥物劑量及服藥次數應該個體化，針對不同患者不同特點，給予不同的劑量及每天服藥次數，通常藥物從小劑量開始用藥。并嚴格掌握β受體阻滯劑的禁忌證，β受阻滯劑禁用于哮喘、伴有支氣管痙攣的慢性阻塞性肺病、嚴重低血壓、嚴重竇性心動過緩等患者。與噻嗪類利尿劑聯合不適用于代謝綜合征或有糖尿病，因其對糖代謝過程具有潛在的不利影響。但也有文獻報道糖、脂代謝紊亂在高選擇性β1受體阻滯劑較非選擇性β受體阻滯劑為少，而且選擇性越高，對代謝影響就越低^［10］。老年高血壓患者心腦事件的發生與血壓的劇烈波動有直接的關系，選擇有效而作用持久的降壓藥物或復方制劑控制老年高血壓患者24小時血壓，使其保持正常平穩的水平是減少其心、腦、腎等重要靶器官損害的關鍵。現今降壓藥已能使90%的高血壓患者的血壓降至正常，但老年高血壓患者的服藥依從率中有36%^［11］。使用每天1次給藥的長效制劑有利于提高患者治療的依從性，且在降壓治療中，不僅應該降低升高的血壓，而且應盡可能恢復其紊亂的晝夜節律，降低夜間血壓負荷，才能更有效地避免或減少其靶器官的損害。

總之，老年高血壓發病率高，且為老年人心腦血管事件的危險因素，與中青年高血壓相比有更高的病死率和致殘率，應高度重視并做到早發現、早治療、規范治療和對危險因素進行干預治療、動態監測血壓變化及時調整降壓藥物用法、用量。積極降壓治療可顯著降低老年高血壓患者腦卒中、心血管事件及其他并發癥的發生率和病死率。

參考文獻

1 中國老年高血壓治療共識專家委員會.中國老年高血壓治療專家共識［J］.中華內科雜志，2008，10(9):641-649.

2 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(修訂版)［J］.高血壓雜志，2005，13:42-43.

3 宋越紅.老年高血壓的治療進展［J］.內科，2010，5(2):189.

4 中國高血壓防治指南起草委員會.中國高血壓防治指南.高血壓雜志，2000，8(2):103.

5 Liu LS，Wang JO，Gong LS，et al.Comparison of active tream ent and placebo in older Chinese patients with iso lated systolic hypertension［J］.JH ypertens，1998，16(1):1823-1829.

6 郭冀珍，姚莉萍.老年高血壓治療進展［J］.心腦血管病防治，2011，11(3):171.

7 Beckett Ns，Peters R，Fletcher AE，et al.Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older［J］.N Engl JM ed，2008，358(18):1887-1898.

8 王紅，申明月，白俊云，等.127例老年高血壓病降壓治療特點分析［J］.中國老年保健醫學，2008，6(1):11-13.

9 趙以平，朱慶雄，張婷榮.卡托普利聯合美托洛爾治療慢性心力衰竭臨床療效觀察［J］.國際醫藥衛生導報，2009，15(21):70.

10 Aidan P，Bol ger，Faisal Al-Nasser.Beta-blockers for chronic heart failure:surviving longer but feeling better International Journal of Cardiology，2003，92:1-8.

11 戴亦暈，王小虹.老年高血壓的用藥及保健［J］.沈陽部隊醫藥，2008，21(1):70.