股骨髁鋼板治療股骨髁粉碎性骨折的臨床應用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.019

股骨髁粉碎性骨折是一種高能量創傷，且累及關節面，占股骨骨折的比例不到1%，但在交通事故傷、高處墜落傷日漸增多的今天，也變得比較常見了。2004年4月～2009年10月應用股骨髁鋼板治療股骨髁粉碎性骨折患者30例，皆進行了隨訪，均取得了滿意效果，現報告如下。

資料與方法

本組患者30例，男26例，女4例；年齡19～68歲，平均37.4歲。交通事故傷22例，重物軋砸傷5例，高處墜落傷3例。閉合性骨折9例，開放性骨折21例。按照榮國威等譯的AO分類法分類^［1］，C1型(T型或Y型)7例，C2型(經髁間、髁上粉碎型骨折)18例，C3型(髁間、髁上粉碎型同時合并髁冠狀面骨折)5例。

手術方法：本組30例患者采用連續硬脊膜外麻醉或全身麻醉。采用股骨下端前外側切口，于髕骨外側緣繞行至脛骨結節部止，逐層分離，充分顯露骨折斷端及股骨髁關節面。先直視下復位關節面骨片，使股骨髁冠狀關節面與水平關節面均保持解剖復位，關節面光滑平整。用復位鉗及克氏針臨時維持復位，將其間的碎骨片放置原位填充。再復位股骨髁上骨折，較大骨塊先予以皮質骨螺絲釘及克氏針與股骨近斷端解剖復位后暫時固定。然后屈膝30°～45°將髁部與股骨近斷端復位，恢復股骨干的長度和生物力線軸、機械軸，并注意矯正和維持膝外翻角6°～8°。整個復位過程中注意骨塊給予復位到解剖位置，充分利用骨塊的形狀及與其相連的軟組織定位。將股骨髁鋼板放置于股骨外側，使鋼板完全解剖形貼附于股骨下端外側，鋼板的耳狀緣勿低于股骨外髁關節面。持骨鉗維持鋼板位置。在保證下肢力線、糾正內外旋轉和膝關節內外翻畸形的情況下，先于髁部固定2～3枚松質骨螺絲釘，并使至少2枚通過內外髁骨折線。然后于近斷端用皮質骨螺絲釘固定，遠近骨折端能適當加壓固定的給予適當加壓，骨折端部位骨碎塊予以原位回填，缺損較多者給予取自體骼骨植骨或用同種異體骨植骨，使骨片呈“堆積木”狀。髁部未能完全固定的骨片給予可吸收螺絲釘固定，常規放置引流管引流。

術后處理：術后常規應用廣譜抗生素預防感染3天，并輔以抗凝藥物，開放性骨折給予適當延長抗生素應用時間。引流管于術后24～48小時拔除。術后24小時即開始股四頭肌主動舒縮功能鍛煉；未行石膏固定者于術后48～72小時開始膝關節限制性屈伸功能鍛煉，在主管醫師或康復師的指導下幅度由小到大，部分患者輔助下肢功能康復機(CPM)；石膏固定者于術后4～6周拆除，然后全部輔助下肢功能康復機鍛煉。

結 果

本組患者30例，術后隨訪15～24個月，皆達到骨性愈合，其中1例患者于術后8個月時因車禍導致股骨髁再骨折，經再次切開復位股骨髁鋼板內固定后痊愈。按Merchanetal的膝關節功能評價標準：本組優26例，良2例，可2例，優良率93.3%。

討 論

股骨髁粉碎性骨折的特點及治療目的：股骨髁粉碎性骨折是一種高能量損傷，常見于交通事故傷、高處墜落傷及重物壓砸傷，此類損傷造成股骨髁粉碎性骨折的同時常伴有局部骨質的壓縮、缺損以及關節面的破壞。

股骨髁支撐鋼板的優點：髁支持鋼板完全按照股骨遠端外側的解剖形狀設計，能與股骨遠端緊密結合而不引起內外翻畸形，支持部將整個外髁完全納入其固定范圍，這種不規則的扇形設計使松質骨螺絲釘能從不同方向進入，直接擰入粉碎的骨折塊^［2］，既能固定所有骨塊，又保證了各骨塊的相互應力，不易錯位。即便是股骨髁完整性嚴重破壞的C3型骨折，也能達到非常理想的效果，這是其他鋼板、髓內釘等內固定材料無法與其比擬的^［3］。近端的側方鋼板提供了堅強的軸向支撐，保證了軸向的長度及力線，也保證了股骨髁與股骨干的牢固固定，并且防止了股骨髁關節面旋轉及仰頭、低頭畸形^［4］。

手術應注意的幾個問題：手術是一個系統的治療過程，對于確定需要接受手術的患者，首先需判斷其一般情況是否能耐受手術，必要時給予一定的支持措施；對于能耐受手術的患者，需要制定一個縝密的計劃，比如骨折的處理、韌帶及半月板的探查等；做好植骨準備以及Ⅱ期手術的準備等等，給予患者及家屬耐心細致的解釋，取得患者及家屬的理解和支持，增強患者對手術的信心。

術后早期功能鍛煉：手術治療的目的是恢復肢體組織的的解剖結構，以使術后盡快恢復、重建肢體關節的功能，張熙民等關于膝關節早期功能鍛煉是提高骨折療效的關鍵的觀點^［5］，已被廣泛驗證并接受。在患者無特殊不適情況下，術后24～48小時即開始行股四頭肌舒縮功能鍛煉，48～72小時即開始限制性被動及主動關節屈伸功能鍛煉，對于行石膏固定的患者，鼓勵患者早期行肢體肌肉舒縮功能鍛煉，石膏拆除后在主管醫生及康復師的指導下全部輔助下肢功能康復機鍛煉。

總之，對于股骨髁粉碎性骨折，應用髁支持鋼板固定操作不復雜，能較容易達到解剖復位，牢固固定的目的，是一種適合普遍應用的方法。

參考文獻

1 榮國威，翟桂花，劉沂，等.骨科內固定［M］.北京:人民衛生出版社，1996:102-103.

2 鄭琦，于曉文，劉耀升，等.股骨髁上骨折3種內固定方法的臨床比較［J］.中國骨傷，2002，15(11):690.

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5 張熙民，林堅平，姚倫龍，等.角型鋼板在股骨髁上和髁間骨折的應用［J］.中國矯形外科雜志，1996，3:261.