急診PCI改善急性心肌梗死患者心室重塑的臨床觀察

摘 要 目的：研究急診PCI對AMI患者心室重塑的影響，進一步證實急診PCI在AMI治療中的臨床應用價值。方法：對60例符合手術指證的AMI患者行急診PCI治療，術后48小時內及3個月后，分別運用超聲心動圖檢測左室后壁厚度、左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、左室射血分數(LVEF)，評價急診PCI對AMI患者心功能指標的改善程度。結果：57例急診PCI患者3個月后心功能均得到明顯改善。左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑前、后無明顯改變(P＞0.05)，而左室后壁厚度和射血分數改善顯著(P＜0.05)。結論：對于AMI患者，急診PCI可以使閉塞冠脈早期再通，實現心肌再灌注，挽救瀕死心肌，減輕梗死后心肌重塑，是一種積極的治療措施。

關鍵詞 急診PCI 心肌梗死 心室重塑

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.028

急性心肌梗死(AMI)引起的原發性心肌損害和心臟負荷過重可導致心功能直接受損，進一步引起心室擴大或心室肥厚等各種代償性變化，其過程即是心室重塑過程，心室重塑最終可導致心力衰竭和死亡。預防AMI后的心室重塑是預防心力衰竭的重要環節。AMI的治療對策是早期、充分和持續開通梗死相關血管(IRA)，挽救瀕死心肌，挽救生命。對AMI患者行急診冠狀動脈介入治療(PCI)，開通血管，再灌注心肌，是一直接有效的治療方法。研究表明，直接PCI治療血管再通率高達90%以上^［1］。

資料與方法

一般資料：2008年10月～2010年12月收治PCI治療AMI患者60例。其中男42例，女18例，年齡38～78歲，平均52.4歲。心肌梗死定位，前間壁24例，廣泛前壁8例，下壁16例，下壁+高側壁12例。

入選標準：缺血性胸痛持續時間＞30分鐘，含服硝酸甘油不能緩解；心電圖至少相鄰2個以上導聯ST段抬高，肢體導聯＞0.1mV、胸導聯≥0.2mV；或者有新出現的左束支傳導阻滯。肌鈣蛋白T/I升高＞99%中位數，心肌酶(CK)或其同工酶(CK-MB)＞正常值2倍以上；發病時間≤12小時。

排除標準：合并有惡性腫瘤者；發病時間超過12小時者；血小板減少或有其他出血傾向患者；嚴重肝腎功能不全患者；不排除合并有主動脈夾層患者。

PCI治療：60例確診AMI患者先行多體位冠狀動脈造影確定IRA，然后進行支架置入。支架均為藥物涂層支架，以支架與靶血管直徑之比在1.0～1.1為選擇標準。對IRA進行直接置入或球囊擴張后置入。IRA術后前向血流達到TIMI 3級，殘余狹窄＜10%則判斷為治療成功。

術前與術后處理：術前均口服負荷劑量阿司匹林及氯吡格雷，術中給予肝素8000IU，手術每超過1小時，追加肝素1000IU，術后30分鐘拔除動脈鞘(均為橈動脈鞘管)，術后阿司匹林100mg/日，長期維持，氯呲格雷75mg/日，維持1年以上。

心臟超聲檢查：60例AMI患者行PCI治療后48小時內和手術3個月后分別進行心臟超聲檢查，測定左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、左室后壁厚度和左室射血分數，所有數值均測定3個心動周期，取其平均值。

統計學處理：數據用SPSS11.0統計軟件處理，采用t檢驗。

結 果

冠脈造影結果：60例患者中單支血管病變36例，雙支血管病變16例，三支血管病變8例，IRA均為完全閉塞病變，其中左前降支32例，左回旋支12例，右冠狀動脈16例。

支架置入結果：60例AMI患者IRA內共置入支架68枚(其中8例左前降支閉塞病變均置入2枚支架)，其中48枚為經皮冠狀動脈球囊擴張后置入，20枚為直接置入。支架置入后TIMI血流3級56例，2級4例，殘余狹窄為±5%，支架置入成功率為93.3%。

超聲檢查結果：PCI治療后48小時內和手術3個月后60例患者的心臟超聲指數變化，左室收縮末期內徑及舒張末期內徑未見明顯改變。左心室后壁厚度術后48小時內為9.98±1.01mm，3個月后為9.54±1.19mm，明顯減小(P＜0.05)，左心室射血分數術后48小時內為57.03±5.96%，3個月后為60.30±5.52%，顯著提高(P＜0.01)。其中有3例廣泛前壁心?；颊?個月后因心功能不全再次入院。

討 論

AMI后左心室重構在心肌梗死后24小時內即可發生。壞死心肌不協調地拉長、變薄和非梗死區心肌的離心性肥厚導致梗死區心室壁膨展，心室擴大和心室腔幾何形態的改變^［2］。心室容積和左心功能被認為是決定患者生存的最重要因素，上述過程使心室容積增加，左心功能受損，左心室越大，左室射血分數越低，心力衰竭發生率越高，預后越差^［3］。眾所周知，對于AMI患者盡早開通IRA，可以盡可能多地挽救瀕死心肌。衛生部統計醫學數據證實，AMI患者住院病死率過去一般為30%左右，采用監護治療后降至15%左右，采用溶栓療法后再降至8%左右，住院90分鐘內施行介入治療后進一步降至4%左右^［4］。因此，對有相應設施條件的醫院，并且IRA適合介入治療的AMI患者，應首選PCI治療。本組60例AMI患者中IRA均為完全閉塞性病變，60例AMI患者均為發病6小時內急診PCI治療，對比術后48小時內及手術3個月后的心臟超聲指數分析，可發現患者各項心功能指標均有不同程度改善?？傊?，急診PCI治療AMI患者成功率高，可以有效改善AMI后左心室重塑，對于預防心力衰竭發生，改善AMI患者的預后有著重要的臨床意義。

參考文獻

1 Keeley EC，Boura JA，Grinews CL.Prim ary angioplasty versusintra-venous throm bolyt ictherapy for acutem yocardial infarct ion:a quantitative review of 23 random ized trials［J］.Lancet，2003，361:13-20.

2 Weisman HF，Bush DE，Mannisi JA，et al.Cellular mechanisms of myocardial infarct expansion［J］.Circulation，1988，78:186-201.

3 楊躍進.應當重視急性心肌梗塞左心室重塑的防治［J］.中國循環雜志，2000，15(6):323-324.

4 陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.2007:274-302.