重型顱腦損傷合并胸部損傷的綜合救治

摘 要 目的：探討重型顱腦損傷合并胸部損傷的臨床救治。方法：回顧總結分析GCS≤8分的重型顱腦損傷合并胸部損傷患者31例的治療方法及結果。結果：根據GOS預后評分法，恢復良好12例，中殘8例，重殘3例，死亡8例，死亡率22.6%。結論：及時診斷和恰當的治療，可減少低氧血癥及低血容量給腦組織造成的繼發性損害，提高救治成功率及生存質量，降低死亡率。

關鍵詞 重型顱腦損傷 胸部損傷 救治

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.029

資料與方法

本組GCS≤8分的重型顱腦損傷合并胸部損傷患者31例，男20例，女11例，年齡6～65歲，以中青年居多，致傷原因：交通肇事28例，高處墜落3例。

顱腦損傷臨床表現：開放性顱腦損傷1例，閉合性顱腦損傷30例；顱內血腫15例，腦挫裂傷12例，原發性腦干損傷4例；顱蓋部骨折11例，顱底骨折7例，腦疝9例，雙側瞳孔散大4例。

胸部損傷特點：均有不同程度的肋骨骨折，其中29例是多發肋骨骨折，只有2例是單純性肋骨骨折。有血氣胸25例，有創傷性濕肺11例。

合并癥：合并有頜面部損傷9例，胸椎骨折2例，下肢骨折6例，合并休克17例，合并ARDS 4例。

治療：入院后快速明確診斷，常行氣管插管或氣管切開，呼吸機氧療，早期大劑量皮質激素使用，抗休克急救處理。

結 果

本組開顱清除血腫16例，行胸腔閉式引流術24例，胸穿抽氣抽液術5例，氣管切開術27例。出院時GOS評分法：恢復良好12例，中殘8例，重殘3例，死亡8例。重型顱腦損傷的死亡率一般30%～50%，而本組死亡率22.6%，低于文獻報道。

討 論

重型顱腦損傷合并胸部損傷除具有嚴重多發傷急、重、危等共同點外，還具有以下特點：①呼吸循環兩大系統影響大，病理生理復雜且變化快，對患者生命威脅大，必須爭分奪秒予以搶救和生命支持，對潛在致命性部位傷作出早期診斷和處理決策；②幾乎都有呼吸困難，除連枷胸或(和)血氣胸、肺挫傷等引起外，顱底骨折、鼻腔或口腔的出血及嘔吐物的誤吸引起的呼吸道阻塞，高顱壓腦疝引起的呼吸抑制，也是常見原因，而呼吸道不暢進一步導致腦缺氧的發生。

診斷：患者傷后有意識障礙，行顱腦CT檢查后即可確定腦挫裂傷、顱內血腫、腦干損傷等。本組入院時均行頭顱CT檢查確診，6例行胸椎核磁檢查，7例行胸部三維重建檢查，24例行胸部X線檢查。

保持呼吸道通暢，改善機體供氧：①及時行氣管插管或氣管切開，保證呼吸道通暢。腦外傷患者意識障礙，顱內壓高，嘔吐頻繁，常致誤吸，同時胸部損傷導致肺挫傷、水腫、滲出，氣道內血痂、痰痂增多，加重呼吸道阻塞。氣管插管或氣管切開后，能及時清除呼吸分泌物、誤吸物、血痂及痰痂，保證呼吸道通暢。另外，有利于提高給氧效率，也有利于相關治療的進行。②呼吸機控制性氧療，改善機體供氧，預防及治療ARDS。重型顱腦損傷中低氧血癥平均發生率一般均超過50%(48%～72.5%)，伴有胸外傷的患者發生低氧血癥更是明顯增高，重型顱腦損傷因顱內壓增高、腦干損傷等引起呼吸頻率、節律改變以及呼吸深淺幅度的改變，甚至呼吸停止出現呼吸功能障礙，同時胸氣胸、肺挫傷、多發肋骨骨折致連枷胸，加上神經源性肺水腫，ARDS的發率較高。呼吸機控制性氧療是解決低氧血癥的最佳辦法，不僅可以使神經細胞損傷早期即得到氧氣治療，利于胸部損傷呼吸功能恢復，擺脫急性期病情尚未平穩而不能行高壓氧治療困難。本組病例均行低潮氣量的呼吸機控制性氧療，行容量控制強制+適應性自動氣流容量保障通氣模式。③積極處理胸部損傷：開放性胸外傷、張力性氣胸、血氣胸需要緊急處理，傷口關閉，安置胸腔閉式引流，改善呼吸功能，伴有膈疝、胸腔出血不止時需要剖胸探查。胸腔閉式引流術24例，胸穿抽氣抽液術5例。

積極抗休克治療：快速升壓，保證腦灌注。積極抗休克治療，早期使用高張溶液擴容，主張延遲液體復蘇，搶救重型顱腦外傷合并胸部損傷所致休克患者，既要糾正休克狀態，又要降低顱內壓，減輕或預防肺水腫，預防腦缺血缺氧。本組搶救體會：①早期使用高張鹽水擴容。②根據中心靜脈壓的變化判定補液速度和補液量。③合理使用適量晶體、膠體液維持機體的基本需要，維持一定的組織灌注壓。④積極處理原發傷，針對顱腦損傷出血或胸部損傷出血不止者，在抗休克同時進行術前準備及急診手術治療。

有效降低顱內壓，解除腦受壓，減輕或避免某些綜發性腦損害。①應用呼吸機過度通氣及控制性氧療；②脫水降顱壓治療：重型顱腦損傷合并胸部損傷患者往往合并有休克低血壓，此時使用脫水、利尿藥物往往互相矛盾，使用20%人血白蛋白，甘油果糖治療，能擴充血容，維持體液系統高滲狀態，減輕腦水腫，降低顱內壓。③開顱清除血腫，降低顱內壓。對重型顱腦損傷的患者要掌握好手術時機與原則，減輕及避免某些繼發性損害。本組開顱清除血腫16例，早期死亡7例，因腦死亡2例，另5例因合并嚴重休克，說明嚴重腦外傷合并胸外傷且合并創傷失血性休克是早期死亡的主要因素。后期死亡1例的主要死亡原因是嚴重創傷后合并ARDS。

重型顱腦損傷合并胸外傷患者臨床特點為創傷早期出現低血壓、低氧血癥、高顱壓，低血壓和顱腦損傷后引起的高顱內壓導致低腦灌注壓，造成腦血流量不足，產生繼發性腦出血的危險。因此，圍繞呼吸、循環、腦受壓三個重要環節展開救治，早期盡快地糾正休克和完成緊急確定性手術，恢復內環境穩定，加強抗感染，輔助各主要器官功能，減少低氧血癥及低血容量給腦組織造成的繼發性損害，提高救治成功率及生存質量，降低死亡率。