老年醫人院獲得性肺炎38例臨床分析

關鍵詞 醫院獲得性肺炎 老年

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.030

醫院獲得性肺炎(HAP)是醫院感染的重點，也是治療的難點。我國HAP在醫院感染中居首位，病死率20%～50%^［1］。老年人機體免疫力下降，慢性基礎病多，是醫院感染的高危人群。2010年1～12月收治老年HAP患者38例，進行回顧性分析，探討其臨床特點。

資料與方法

按中華醫學會呼吸病學分會HAP診斷標準^［2］，2010年1～12月收治老年HAP患者38例，男20例，女18例，年齡60～96歲，平均77.8歲，發病季節以冬春季多發，發病誘因以長期臥床、營養不良、昏迷、機械通氣、誤吸為多見。基礎疾病：均有≥1種基礎疾病，以慢性心腦血管病占首位，14例(36.8%)，慢性阻塞性肺疾病10例(26.3%)，惡性腫瘤7例(18.4%)，糖尿病3例(7.9%)，慢性腎病3例(7.9%)，肝硬化1例(2.6%)。

臨床表現：發病隱襲，常被原發病掩蓋，發熱26例(68.4%)，咳嗽咳痰23例(60.5%)，胸痛3例(7.9%)，惡心嘔吐8例(21%)，呼吸困難6例(15.8%)，神志障礙3例(7.9%)，腹痛腹瀉2例(5.3%)，肺部聽診聞及啰音或啰音增加25例(65.8%)，呼吸音減弱3例(7.9%)。

實驗室檢查：白細胞總數≥10×109/L 14例(36.8%)，中性粒細胞≥0.80 22例(57.9%)，痰培養以G-桿菌為主30例，依次為銅綠假單胞菌9例(30%)，肺炎克雷白桿菌7例(23.3%)，大腸桿菌4例(13.3%)，不動桿菌2例(6.7%)，陰溝腸桿菌2例(6.7%)，G+球菌2例(6.7%)，表皮葡萄球菌1例(3.3%)，真菌2例(6.7%)，金黃色葡萄球菌1例(3.3%)。38例均行動脈血氣分析檢查，其中PaO2≤60mmHg 10例(33.3%)。

X線胸片：新的或進展性片狀模糊陰影，單側肺17例(44.7%)，雙側肺5例(13.2%)，表現為肺紋理增粗，紊亂16例(42%)。

治療：均使用抗生素，同時輔以吸氧、化痰、補充足夠熱量、對癥治療。所用抗生素依次為哌拉西林、頭孢哌酮鈉舒巴坦、頭孢他啶、左氧氟沙星、丁胺卡那、亞亞胺培南、萬古霉素、氟康唑等。

結 果

本組治療好轉29例(76.3%)，死亡9例(34.2%)，死亡原因中多臟器功能衰竭(MOF)5例(55.6%)，感染性休克2例(22.1%)，呼吸衰竭2例(22.2%)。

討 論

老年人咳嗽反射和氣管壁纖毛運動能力下降，以及慢性基礎疾病的存在使機體免疫力下降等諸多原因，使老年人患者在住院過程中發生HAP的問題日益突出。且老年人臨床癥狀不典型，極易漏診或延誤診斷，造成治療不及時，出現MOF而死亡。本組5例因MOF而死亡，占死亡原因55.6%。老年人肺部感染特點之一是合并肺外器官并發癥而容易發生MOF^［3］。因此，老年醫院獲得性肺炎有較高的發病率和病死率。

老年HAP患者往往合并嚴重基礎疾病，全身情況差，以及多臟器功能衰竭等情況合并存在，使其臨床表現不典型，易致漏診或誤診，臨床的診斷正確率僅62%^［4］。本組發熱26例(68.4%)、咳嗽、咳痰23例(60.8%)，肺部新出現啰音或啰音增多25例(65.8%)，X線新的或進展性片狀陰影，單側肺17例，雙側肺17例(57.9%)，以上可不同時出現，呼吸道癥狀不典型，而全身中毒癥狀則較常見，并可早期出現，有的以惡心嘔吐、腹痛腹瀉等胃腸道癥狀為突出表現。因此，對于住院患者出現下列情況之一時應高度懷疑是否合并醫院獲得性肺炎：原發病治療無效；原有咳嗽加劇甚至膿痰；原因不明食欲減退，惡心嘔吐、腹瀉、嗜睡、淡漠，甚至昏迷患者；肺部出現新的啰音；動脈血氧分壓降低。應及時查胸片及痰培養，以便及早明確院內獲得性肺炎及病原學診斷，早期予以藥物干預，降低病死率。

本組痰培養中G-桿菌24例(63.2%)，提示醫院獲得性肺炎病原菌中，以G-性菌為主，其中銅綠假單胞菌9例(30%)，肺炎克雷白桿菌7例(23.3%)，大腸桿菌4例(13.3%)，與文獻報導相似^［5］。但痰培養所需時間長，老年人病情進展迅速，應在用藥之前留取痰標本，早期經驗性治療，這是影響HAP預后最重要的因素。另外，早期用藥十分關鍵，在起病12～24小時給藥可明顯提高治愈率^［6］。G-桿菌感染，其核心致病菌大多數為β內酰胺酶陽性菌，因此首選二代，三代頭孢菌素，喹諾酮類或β內酰胺酶抑制劑復合物，或者聯合應用>2種抗生素。在48～72小時內病情改善患者，如培養陽性應針對培養結果改為窄譜抗生素，病情無改善，針對培養結果調整抗生素。如培養為陰性，積極查找原因，及早正確選用抗生素，在器官功能衰竭發生前搶先治療，降低老年HAP的死亡率。

參考文獻

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