消化系統危重癥救治體會

關鍵詞 全身炎癥反應綜合征(SIRS) 多臟器功能不全綜合征(MODS)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.034

消化系的結構和功能復雜多變，易受各種有害因素侵襲與損傷，且與毗鄰器官緊密相聯，臨床常可見危重急癥誤診，50%以上的危重癥得不到及時救治。危重癥常致胃腸黏膜功能障礙，腸道微生態平衡失調，從而導致多臟器功能不全綜合征。首先要充分認識消化系統結構與功能特點。二是要提高對消化系統在危重癥中的認識，重視危重病急癥救治中的胃腸黏膜屏障功能的保護是提高危重癥存活率的基礎。

充分認識消化系統結構與功能特點

生物屏障：正常菌群，現在的觀點認為人攜帶的微生物主要在腸道，胃腸中的微生物量占人體總微生物量的78%，腸道正常菌群種類繁多，主要有厭氧菌、專性厭氧菌和需氧菌組成，腸道優勢菌是專性厭氧菌，約占腸道細菌總數的99%。腸道細菌與腸黏膜上皮細胞上的特異性受體結合，形成組分相當的固定的正常菌膜結構，防止外襲菌定植于腸道，用來抵御外來籍菌對機體的侵襲。正常情況下腸道菌群還是某些免疫細胞的刺激劑，激活機體免疫系統防御外襲菌的侵襲，人類腸道正常菌群中的某些細菌和腐物寄生菌也可產生大量的免疫調節物質，參與機體非特異性的免疫反應。

機體屏障：非特異性黏膜屏障，腸道非特異性黏膜屏障是指腸道靠其基本結構的物理和化學特性阻止和殺滅有害物質的特性。在正常人的胃和十二指腸中，胃酸對胃黏膜的侵襲力和黏膜的防衛達到一種動態平衡。一旦這種平衡遭到破壞，胃和十二指腸就可能出現疾病狀態。

免疫屏障：腸道相關性淋巴組織(GALT)，腸道是體內含淋巴組織最多的器官，它占體內總免疫效應細胞40%的免疫細胞，這些細胞參與了體內的免疫調節，消化管淋巴組織能接受消化管內的抗原刺激，并主要通過產生和向消化官腔分泌免疫球蛋白作為應答，具有抗原提前釋放炎性介質及產生特異性抗體的作用。

腸道屏障功能在多器官功能障礙綜合征中的作用：越來越多的研究表明，腸道黏膜功能障礙時，通過腸道細菌、內毒素移位以及腸道局部炎癥介質釋放入血循環，又到全身過度、失控、自毀的炎癥反應，參與遠隔器官損傷及MODS的發生和發展。

救治消化系統危重癥的注意事項

胃腸功能和胃腸屏障的保護問題。危重癥時各種應急因子作用于中樞神經系統和胃腸道，導致胃黏膜屏障破壞。在大量的臨床病例觀察中發現：①重危患者無論其原發病因是否感染，在其整個病理過程中，均可能出現感染，而感染的細菌大都為腸道正常菌叢；②白細胞、骨髓移植和嚴重燒傷患者盡管置于無菌隔離病房，仍然有很高的感染率，其細菌培養表明感染菌種基本是腸道居留菌；③上述患者給予靜脈應用抗生素或SDD(選擇性消化道去污染)療法可顯著降低感染的發生率；④過度應用廣譜抗生素可導致“二重感染”；⑤有胃腸功能障礙的危重癥患者MODS發生率和病死率高于無胃腸功能障礙的危重病患者^［1］。同時，在動物實驗中也發現：①小腸和結腸細胞增生快，覆蓋面積廣，故能量需求高代謝快；②免疫學研究發現腸道存在大量黏膜淋巴細胞、Peyer小結，分泌性IgA，淋巴濾泡和系膜淋巴結等(統稱GALT)，在受到應激刺激時，會發生劇烈的免疫反應；③大量實驗研究發現腸黏膜上皮吞噬細菌和細菌越過上皮進入其他組織的現象，說明了腸黏膜屏障的存在；④給予同樣腸外營養的動物，切除腸道的動物較之未切除者，對創傷和打擊耐受強、存活時間長、感染率低。⑤無菌動物對應激刺激耐受較普通動物好，感染發生率低。因此，胃腸道是機體應急反應和危重癥發病的中心環節之一，在治療危重病急癥的過程中，必須注意維護胃腸屏障功能的完整性，防止胃腸功能障礙。

胃腸黏膜屏障功能保護措施：①胃管注入胃黏膜保護劑以往對于胃腸功能障礙傳統采用抑酸劑及胃腸動力藥，效果較差。應用抑酸劑使胃酸降低，過度堿化，反而促使為腸道細菌過度繁殖，導致細菌移位，引起腸源性肺損傷、腸源性膿毒血癥加劇MODS的發展。②盡早腸內營養，營養支持的方法分為腸外營養支持和腸內營養支持兩大類。對于危重癥由于胃腸功能抑制不能進食或因手術和病情需要禁食的患者，可先應用腸外營養支持。腸外營養雖然可以在短期內改善患者的營養狀況，但它的應用不符合人體正常生理，而腸內營養支持則符合生理，容易護理、使用方便、費用低廉的優點。早期腸內營養尤其是帶有免疫調節成分的如精氨酸、多不飽和脂肪酸、核糖核酸、谷氨酰胺等營養物質可防止腸黏膜萎縮，減少腸內細菌移位和膿毒性并發癥的發生。在腹部手術如果病情允許，易盡早腸內營養。③補充營養物質如膳食纖維、谷氨酰胺、精氨酸、谷氨酰胺等膳食纖維，作為短鏈脂肪酸的前體，在維持小腸運動和結腸黏膜的結構和功能中起到重要的作用，可防止細菌穿過小腸，增進結腸血流，保護胃腸黏膜屏障。

維持機體內環境穩定：處理好酸堿失衡，有利于維持血壓的穩定和細胞的正常代謝，調節電解質失衡，尤其血液中鉀離子和鈉離子濃度的穩定，如不及時發現與正確處理將導致嚴重后果甚至危及生命。

關注腎功能，當腎功能受損，可造成機體毒素排泄障礙，免疫功能低下，凝血機制障礙，水電解質代謝紊亂。

注意血糖的變化：危重癥的高血糖多屬于應激性高血糖，應激性高血糖可導致機體免疫力下降，免疫功能受損，增加感染機會；造成高滲性利尿、電解質和酸堿平衡紊亂，損害腦、肺和心臟功能。因此危重癥時要重點監測血糖的變化，一旦發現應激性高血糖，首先靜脈滴注胰島素，控制血糖在正常范圍，可以有效的改善重癥的預后。

參考文獻

1 危重癥患者胃腸功能障礙與預后的臨床研究.中國結合臨床，2005，21:1095-1096.