急性非結(jié)石性膽囊炎23例治療體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.036

急性非結(jié)石性膽囊炎、膽囊結(jié)石是膽道外科常見的一類急腹癥，而急性非結(jié)石膽囊炎是膽道外科比較少見的急腹癥之一。國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率占急性膽囊炎的5%～10%^［1］。病因復(fù)雜，起病急，病情發(fā)展迅速，早期診斷困難，易延誤治療，引起膽囊壞疽及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高^［2］。2002～2010年收治急性非結(jié)石性膽囊炎患者23例，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者23例，男20例，女3例；年齡58～83歲，平均72歲。發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)后13例，其中腦挫裂傷并硬膜下血腫開顱減壓引流術(shù)后2例，多發(fā)性肋骨骨折并血?dú)庑亻_胸肺裂傷修補(bǔ)術(shù)后3例，外傷性脾破裂切除術(shù)后1例，胃癌全胃切除、食管空腸Roux-y吻合術(shù)后3例，絞窄性腸梗阻腸切除術(shù)后2例，左半結(jié)腸腫瘤根治術(shù)后1例，外傷性腸破裂修補(bǔ)術(shù)后1例；并發(fā)高血壓病2例，糖尿病3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)2例，右下肢深V炎1例，腦梗死并右側(cè)肢體偏癱1例，既往無任何病史1例。

臨床表現(xiàn)：本組14例表現(xiàn)為上腹疼痛，其余病例因患者一般情況差，上腹疼不明顯，表現(xiàn)為發(fā)冷、發(fā)燒、放射痛、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀。全組均有右上腹壓疼(+)，肝區(qū)叩擊疼(±)，其中15例可捫及腫大膽囊，合并局限性腹膜炎8例，彌漫性腹膜炎5例，診斷性腹穿抽出膽汁樣滲液7例。化驗(yàn)白細(xì)胞升高16例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)但中性粒細(xì)胞明顯升高5例，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)2例。肝功能檢查總膽及直膽輕度升高3例，谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高6例。全組均行腹部彩超及CT檢查，膽囊、膽管內(nèi)均無結(jié)石，膽囊壁增厚4～6cm 14例，7～9cm 7例，超過1cm 2例。

治療方法：非手術(shù)治愈1例，手術(shù)22例，其中72小時之內(nèi)急診行開腹膽囊切除術(shù)4例，LC術(shù)11例；膽囊大部切除術(shù)2例；72小時小時之后行開腹膽囊造瘺術(shù)2例，經(jīng)皮穿刺膽囊內(nèi)引流術(shù)2例；膽囊切除、膽總管探查“T”管引流術(shù)1例。

結(jié) 果

本組患者23例，治愈22例，其中術(shù)后膽漏2例，2次手術(shù)膽囊床放置引流管引流，經(jīng)抗炎、支持分別于手術(shù)后第3周、第6周膽漏停止，復(fù)查彩超肝下間隙積液消失，拔除引流管治愈出院。死亡1例，死亡原因：中毒性休克、多臟器功能衰竭。

討 論

急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)生率占急性膽囊炎的5%～10%，膽囊內(nèi)并無結(jié)石存在。本病病理變化與急性結(jié)石性膽囊炎相似，但病情發(fā)展更迅速。致病因素主要是膽汁淤滯和缺血，導(dǎo)致細(xì)菌的繁殖且供血減少，更容易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔。本病多見于男性、老年患者。臨床表現(xiàn)與急性膽囊炎相似。腹痛癥狀常因病人伴有其他嚴(yán)重疾病而被掩蓋，易誤診和延誤治療。對危重的、嚴(yán)重創(chuàng)傷及長期應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持的患者，出現(xiàn)右上腹疼痛并伴有發(fā)熱時應(yīng)警惕本病的發(fā)生。若右上腹壓痛及腹膜刺激征，或觸及腫大膽囊、Murphy氏征陽性時，應(yīng)及時作進(jìn)一步的檢查。發(fā)病早期B超檢查不易診斷，CT檢查有幫助，而肝膽系統(tǒng)核素掃描約97%的患者可獲得診斷。圍手術(shù)期的處理應(yīng)在癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)積極術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正血壓和生理功能紊亂，維護(hù)重要器官功能等措施。術(shù)前準(zhǔn)備時間長短的判斷取決于對患者的身體狀況，病情程度以及進(jìn)展趨勢作出科學(xué)、客觀的估計(jì)，避免顧此失彼，延誤最佳手術(shù)時機(jī)。早期診斷，早期手術(shù)是降低死亡率的關(guān)鍵。

急性非結(jié)石性膽囊炎較常發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷及大手術(shù)后，這是多數(shù)醫(yī)學(xué)專家比較公認(rèn)的。但近年來的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老年人有明顯增加的趨勢。研究表明，急性非結(jié)石性膽囊炎的病因大致有以下幾種情況：①膽囊血運(yùn)障礙：急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)病機(jī)制中膽囊缺血為最關(guān)鍵因素。在嚴(yán)重創(chuàng)傷和大手術(shù)后，由于交感神經(jīng)興奮，膽囊動脈收縮，使膽囊供血不足，老年患者往往有心腦血管疾病，動脈血管硬化，易發(fā)生血栓，可造成膽囊缺血，易引起膽囊壞疽及穿孔。②膽汁積液：胃切除術(shù)后以及手術(shù)后禁食，使用鎮(zhèn)痛劑，腹膜腔感染等因素使膽囊排空障礙，膽汁淤積，膽鹽濃度增高，刺激膽囊黏膜發(fā)生急性炎癥。③細(xì)菌感染：急性非結(jié)石性膽囊炎初起為化學(xué)性炎癥，在后期因膽囊黏膜受損后易繼發(fā)細(xì)菌感染。因此膽囊缺血、膽汁淤積及細(xì)菌感染相互影響，相互促進(jìn)發(fā)展致使膽囊極易發(fā)生壞疽及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。另外，多次輸血和分娩后，長時間腸外營養(yǎng)及某些免疫性疾病如紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎也可引起該病發(fā)生^［3］。由于急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)無特異性，患者常處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后，易被原發(fā)病掩蓋，該病發(fā)生率又低，影響因素較多，臨床醫(yī)生認(rèn)識不足，因此早期不易確認(rèn)，易發(fā)生誤診誤治，直至膽囊壞疽及穿孔后才行手術(shù)治療。除對患者詳細(xì)了解病史，全面查體外，更要提高對本病的深入認(rèn)識，尤其對嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后、老年患者且合并心腦血管疾病、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病變的患者，出現(xiàn)右上腹疼痛或發(fā)冷、發(fā)燒及消化道癥狀，且右上腹捫及腫大膽囊的患者，應(yīng)警惕該病的發(fā)生。無創(chuàng)、便捷、可動態(tài)連續(xù)檢查的B超是診斷該病的首選方法。但由于B超檢查主觀性強(qiáng)，大手術(shù)后腹腔氣體的干擾可影響B(tài)超的準(zhǔn)確性，因而CT更有價(jià)值。對急性非結(jié)石性膽囊炎仍提倡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。一旦明確診斷，可根據(jù)患者全身情況及膽囊局部病變情況應(yīng)首先膽囊切除術(shù)(包括LC術(shù))。如若患者全身情況差或病變周圍解剖困難可行膽囊造瘺術(shù)(包括經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù))，降低膽囊內(nèi)壓力，排出淤積膽汁、膿液，改善膽囊血供，縮短應(yīng)用抗生素療程，可提高治愈率，降低死亡率。

參考文獻(xiàn)

1 吳在德，吳肇全.外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:551.

2 高君，丁雪梅，等.院外發(fā)病的急性非結(jié)石性膽囊炎26例臨床分析.中華外科雜志，2010，48(21):1668.

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