大腸癌腹壁造瘺口圍手術期的處置

摘 要 目的：探討圍手術期造瘺口處置對患者康復的意義。方法：對大腸癌患者在圍手術期的一些處置，觀察并解決術后并發癥及改善恢復情況。結果：術后大腸癌造瘺口并發癥發生率27.5%，包括造瘺口皮膚炎，造瘺口狹窄，造瘺口腸管壞死，造瘺口回縮，對出現的相應情況做出處置。結論：對患者做出必要的心理輔導，嚴密觀察患者造瘺口情況，耐心指導患者自我管理造瘺口，有助于幫助患者恢復，提高患者術后生活質量。

關鍵詞 大腸癌 造瘺口 圍手術期 并發癥 處置

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.041

大腸癌示腹部外科常見的惡性腫瘤，手術治療是目前最佳的質量方案。但是由于患者病情所決定，部分患者手術需進行腹部造瘺。圍手術期充分的心理輔導，術后密切觀察造瘺口情況，及時對患者造瘺口術后并發癥處置，對患者術后接受腹壁造瘺的事實有良好的幫助。指導患者自我管理造瘺口可以提高患者自信。2005年3月～2008年4月對160例大腸癌患者施行腹壁造瘺，現將患者圍手術期處置體會做出總結。

資料與方法

本組患者160例，男96例，女64例；年齡18～80歲，平均55.8歲。高分化癌43例，中分化癌58例，低分化癌37例，未分化癌2例，印戒細胞癌5例，黏液腺癌15例；腹會陰聯合切除術120例，Hartmann術6例，姑息性橫結腸雙腔造瘺術19例，姑息性乙狀結腸雙腔造瘺術3例，姑息性乙狀結腸單腔造瘺術1例，回腸造瘺術1例。

術前處置：①患者心理處置：腹部造瘺對患者心理上創傷大于生理上創傷，尤其是永久性人工肛門患者，由于改變正常排便方式及中國人的思想觀念，加之造瘺口給患者所帶來的痛苦，容易出現自卑失望的情緒，一部分患者拒絕治療。大多數患者術前診斷是癌癥，術前不能充分和患者交代病情，所以必須得患者家屬的充分理解和完全配合。術后早期可以通過暗示性語言和患者交代造瘺情況。隨時掌握患者情緒變化，給予耐心細致的心理指導，慢慢幫助患者獲得相關的造瘺口知識，輔導患者能夠接受現實，克服自卑，樹立打敗病魔的信心。②術前腸道準備：擇期手術術前徹底清潔的腸道準備，可以減少手術視野的污染，防止術后吻合口，腹腔切口感染。本組患者術前2～3天開始進食無渣或低渣流質，無腸梗阻的患者術前1天給予聚乙二醇電解質口服，并服用慶大霉素8萬U，3次/日，術前行清潔灌腸。

術后處置：①術后常規處置：術后密切觀察造瘺口腸黏膜血運，腸管出血和壞死情況，腸黏膜水腫，脫垂，內陷情況。出現造瘺口排便后，注意肛袋內引流的顏色、總量、性質、通暢情況。如發現造瘺口腸管顏色發黑，提示患者造瘺口腸管血運差，或缺血壞死，可給予局部熱敷，并密切觀察。患者使用一次性肛袋后，注意保持造口皮膚清潔。如果造瘺口周圍皮膚出現糜爛、潰瘍或濕疹，可使用硫酸鎂濕熱敷，使用紅霉素軟膏或氧化鋅軟膏局部涂抹保護皮膚；如果出現腹痛腹脹，需密切觀察腹部體征，可能出現腸管粘連，扭轉或內疝造成腸梗阻可能。術后觀察腹部體征及造瘺口情況是術后處置的重點。②造瘺口狹窄的處置：一般短期造瘺口狹窄出現在術后1周左右，多因腹壁肌肉切口過小，一般術后第4天開始定時給予造瘺口擴肛，可以有效的改善造瘺口狹窄。方法示1～2次/日用手指(戴無菌手套，涂抹石蠟油)伸入造瘺口腸管，手指伸入造瘺口內4～5cm，操作輕柔，適當上下左右活動手指，每次擴肛時間1～2分鐘擴肛時囑患者輕微呼吸，防止腹壓改變過大，減輕患者不適感。③造瘺口壞死的處置：造瘺口部分黏膜壞死及腸管壞死示造瘺術后較嚴重的并發癥，多是術中壓迫腸管或過度分離腸系膜，以及血管受壓迫等情況有關，術后應嚴密觀察造瘺口腸管血運情況，仔細觀察造瘺口黏膜顏色，光澤。如果腸管黏膜色黑或有惡臭味，應及時做出處置，包括急診行局部腹壁組織切開，壞死腸管切除，再次手術行造瘺口重建術等。④造瘺口回縮：如仍能正常排便未回縮至腹腔，一般無需特殊處理，如回縮至腹腔，則經手術處理。

結 果

本組160例大腸癌腹壁造瘺患者，術后有44例出現并發癥，并發癥率27.5%。其中造瘺口周圍皮膚38例(23.7%)，經過局部用藥及護理后治愈；造瘺口狹窄5例(3.1%)，經過造瘺口擴肛均緩解；造瘺口腸壞死1例(0.6%)，該例患者示術后第4天出現造瘺口顏色青紫，發黑，經主刀醫師判斷為腹部皮膚切口壓迫系膜血管，導致腸血液循環障礙，造成造瘺口末端腸管局部黏膜壞死，清除壞死黏膜后自行愈合。

討 論

結腸造瘺是外科常見的手術，也是治療一些低位直腸癌、直腸肛管癌、局部晚期癌、術后復發癌的必要手段。大腸癌腹壁造瘺口帶給患者不僅是生理上的痛苦和生活上的不便，更主要還帶來心理上的自卑，所以圍手術期的耐心解釋和疏導對患者建立戰勝疾病的信心有重要作用。同時患者術后的生活質量和患者家屬的配合工作有密切關系，術后指導患者家屬有效的護理至關重要。同時造瘺口本身可能出現一些并發癥，及時有效的處理并發癥不僅可以減輕患者的不適，也有益于增加患者的自信心；反之，則會增加患者對造瘺口的厭惡感，增加心理負擔。造瘺口帶給患者最大的困惑是無法自行控制排便，術后指導患者進行腹肌功能鍛煉可改善造瘺口控便能力。在患者整個圍手術期要通過醫護人員的治療，患者自身的參與及家屬的理解和配合，來提高患者術后的生活質量。

參考文獻

1 李艷芬，歐瑞萍.腸造瘺口56例圍手術期護理.齊魯護理雜志，2010，16(8).

2 鄭陽春，劉寶善，徐琳，燕錦，劉超，杜鳳梅，吳艷麗.直腸癌腹壁造瘺口并發癥的防治:附299例報告.中國普通外科雜志，2010，4.

3 中國普通外科雜志，2010，19(4).

4 臨床醫學實踐，2011，20(1).