食管癌術后乳糜胸的診療體會

摘 要 目的：探討食管癌術后乳糜胸的預防、診斷和治療方法。方法：對827例食管癌根治術患者的臨床資料進行回顧性分析，術后并發乳糜胸13例。結果：保守治療組：7例行保守治療，其中1例因多器官司功能障礙綜合征（MODS）死亡，余6例均痊愈。手術治療組：6例行手術治療，均痊愈出院。結論：胸液連續3天超過1200ml/日；或500～800ml/日經保守治療3～5天，胸液量無減少或反而增多均應果斷行手術治療。術中應預防性結扎胸導管，可明顯降低乳糜胸的發病率。

關鍵詞 食管癌 乳糜胸 預防 診斷 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.066

乳糜胸是食管癌根治術后嚴重的并發癥之一，國內統計資料發生率0.4%～2.6%，一旦發生可導致嚴重的水、電解質紊亂，低蛋白血癥，免疫功能下降和呼吸循環衰竭等，甚至危及患者生命。1999年10月～2010年6月行食管癌根治術患者827例，術后并發乳糜胸患者13例，發病率1.57%。現報告如下。

資料與方法

本組患者13例，男8例，女5例，年齡45～68歲，平均56.7歲。主動脈弓上吻合4例，弓下吻合中段癌2例，右開胸胸頂吻合7例；TNM分期：Ⅱa期2例，Ⅱb期5例，Ⅲ期6例。胸液量300～1200ml/日，發生時間3～11天。

方法：①保守治療組：7例中3例胸液量在<300ml時經充分引流，低脂、高蛋白、高熱量食物或禁食、靜脈高營養；補液，維持水、電解質平衡，輸蛋白或血漿等，胸液量逐漸減少后病愈。3例胸液量300～800ml，在上述治療措施的基礎上加用高滲糖50ml+紅霉素0.5g+2%利多卡因5ml胸腔灌注，必要時隔日重復后治愈。1例患者于術后第4天出現乳糜胸，胸液量1000ml/日，經禁食靜脈高營養及胸腔灌注高滲糖50ml+紅霉素0.5g后胸液量一度減少至700ml/日，然第8天再次增多，再次行滑石粉胸腔灌注后效果欠佳，患者于術后第12天因重度營養不良、呼吸衰竭、循環衰竭、肺部感染等死亡。這是個慘痛的教訓。②手術治療組：6例中4例每天胸液量>1200ml且無減少趨勢及時行開胸手術結扎胸導管；2例經保守治療胸液量無減少甚至增加者改行手術治療。手術均經原手術切口進胸。術前2小時鼻飼或口服高脂飲食有利于尋找破口。找到破口時分別雙重結扎胸導管斷端，找不到破口者均行膈上低位胸導管結扎。切忌盲目縫扎，以免漏扎或正好縫扎在胸導管主干上。應在奇靜脈與胸主動脈之間第8胸椎以下以血管鉗從胸導管后方將胸導管及其周圍組織一同游離出來，并用7號絲線結扎^［1］，不能用力過猛。避免單純結扎胸導管。

結 果

本組患者13例，保守治療組7例，其中6例治愈，1例死亡；手術治療組6例均治愈。病愈后隨訪半年均無復發。

討 論

胸導管起于乳糜池，止于左靜脈角，其胸段行于后縱隔，在胸椎T5、T6水平由右側移行至左側。故胸導管損傷發生在T5、T6以下，乳糜胸發生在右側；T5、T6以上發生在左側。故食管癌切除術，尤其主動脈弓附近操作如中上段食管癌切除，易致胸導管損傷導致乳糜胸^［2］。乳糜胸的預防、診斷和治療應受到臨床醫生的重視。

乳糜胸病因：①胸導管變異較多，有雙支型、分叉型、其他型，形態呈膜狀或叢狀，且與淋巴結之間有側支相連。不熟悉解剖易致其損傷。胸上段、主動脈弓后、食管上三角區操作最易損傷。但第8胸椎以下多是單支，故膈上低位預防性結扎胸導管能有效防止乳糜胸的發生。②病變較晚，腫瘤外侵嚴重，或病變位于主動脈弓附近時。③游離食管后壁時使用電刀過多，組織未行結扎。④術前禁食胸導管壓力小，損傷后外滲不明顯或被術中滲血所污染未能及時發現。

診斷：3天后胸液無減少趨勢或減少后再次增多。胸液早起可能為淡紅色或淡黃色清亮(禁食)或進食可呈典型的乳白色液體。伴有不同程度口干、胸悶、氣短、呼吸困難、低血壓、心悸等。下胸部叩診呈濁音，患側呼吸音減低，氣管向健側移位。胸液常規：呈乳白色，無異味；放置后上層呈黃色奶油樣，中層為乳白色，下層為細胞沉淀；淋巴計數比較高在90%以上有診斷價值。膽固醇/甘油三酯＜1，甘油三酯含量＞1.24mmol/L^［3］。乳糜試驗陽性：胸液涂片用蘇丹Ⅲ染色，鏡下見到脂肪球。乙醚試驗：胸水加入幾滴乙醚后靜置24小時，表面發現有脂肪顆粒；或加入乙醚后震蕩，乳白色消失，渾濁胸液轉為澄清。胸液培養一般無細菌生長。

治療：目前乳糜胸的治療分保守和手術治療。①保守治療：胸液量在<800ml可試行保守治療。首先保證充分胸腔閉式引流，促進肺的復張，胸膜粘連致胸導管閉合。禁食靜脈高營養或低脂、高蛋白、高熱量、高維生素飲食。并注意補液、維持水電解質平衡、抗感染及對癥支持治療等。行高滲糖50ml+紅霉素0.5g+2%利多卡因5ml行胸腔灌注。必要時可隔日重復。②手術治療：手術時機的把握是治療成敗的關鍵。胸液連續3天>1200ml/日，或500～1000ml/日經保守治療3～5天，不宜超過7天，胸液量無減少或反而增多者應果斷行開胸手術。

綜上所述，乳糜胸的早期診斷并不難，而治療的成敗就在于手術時機的選擇。胸液量500～1000ml/日經保守治療3～5天，不宜超過7天，胸液量無減少或反而增多；或胸液量＞1200ml時應及時果斷選擇手術治療。

參考文獻

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