延遲性脾破裂的診斷和治療(附17例報告)

關鍵詞 延遲性 脾破裂 診斷 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.071

為探討外傷性延遲性脾破裂的發病規律、臨床特點、診斷和治療方法，結合文獻，回顧性分析患者臨床資料。17例延遲性脾破裂患者得到及時診斷和救治，無死亡病例。現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者17例，男14例，女3例；年齡12～53歲，平均33歲；受傷至就診時間為2～26天。

受傷原因：本組病例均有明確的外傷史，其中交通事故傷8例，撞擊傷4例，墜落傷3例，斗毆傷2例。

治療方法：17例患者中，行急診脾切除術13例，脾修補術1例，非手術治療2例，1例因非手術治療過程中出現活動性出血而中轉手術治療。

結 果

17例患者均痊愈出院。

討 論

病因：盡管脾臟受到肋骨和肌肉的有力保護，但脾臟是一個相當脆弱和有豐富血管的器官，由于受與其被膜相連的韌帶的懸吊，輕微的損傷也能引起脾實質的破裂，或將韌帶中的血管撕破，引起大出血。任何可以引起真性脾破裂的原因都應視為延遲性脾破裂的發病原因。但主要是由腹部非穿透性損傷引起，包括跌傷、撞擊傷、墜落傷、斗毆及扭傷等。

延遲性脾破裂的發病機理有三種：①最初為包膜下脾破裂，血液積聚導致包膜撕脫，脹破以后再發生大出血。②一部分患者雖然開始時真性破裂，由于裂口較小，被血凝塊堵塞或大網膜及周圍組織包裹粘連，出血暫時停止，再在某一輕微外力作用下繼發再出血。③患者脾臟傷口較小，出血持續，緩慢，直至失血達一定程度后方引起臨床癥狀。這種情況又稱為隱性脾破裂。

受傷至發病時間：根據Siger統計，延遲性脾破裂出血在1周內發病者占50%，2周內發病者占75%，近90%在30天以內發生出血癥狀^［1］。本組17例延遲性脾破裂出血中，1周內產生內出血癥狀者約占51%，2周內約占76%，最長的1例近1個月，和Siger的統計資料基本相符。

診斷：由于延遲性脾破裂早期癥狀不典型，仍時有漏診及誤治。在臨床上首先要對本病有高度警惕性。凡有左胸、腹、背部外傷的患者，都應嚴密觀察，對于多發傷、復合傷傷勢嚴重且又伴有左側第8～11肋骨骨折者，更應高度警惕。對于患者，應詳細詢問病史，如受傷情況，還有一些征象要特別注意，如延遲性脾破裂主要有Kehr氏征(左肩牽涉痛)、Balnce氏征(左上腹固定濁音區)和Tredelenlerg氏征(里急后重，提睪肌收縮致陰莖勃起)三個征象以及有無暈厥等。但較空腔臟器穿孔為輕，左季肋部叩痛，應高度懷疑。實驗室檢查可見血色素、紅細胞下降而白細胞上升。X光透視示左膈升高，活動度降低，脾輪廓增大及胃腸道被推壓征象。B超檢查，對脾外傷有較高的準確性，其陽性率較高，具有操作簡便，可重復對比及動態觀察的優點，脾外傷時B超檢查可見邊緣不整和不連續影像，脾包膜下血腫可顯示出血性暗區，并且還可以作為保守治療連續動態觀察的重要依據。CT及選擇性腹腔動脈造影均有較高的診斷率，CT陽性率可達80%以上，可以更準確地評價脾破裂的嚴重程度、損傷范圍和出血量，可作為常規檢查手段。選擇性腹腔動脈造影可清楚顯示脾包膜下血腫，但操作較為復雜，非專業人員不易勝任，因此不能作為常規檢查方法。

診斷性腹腔穿刺是診斷脾破裂的主要手段，抽出不凝固血液可以診斷，陽性率可達90%以上^［2］，本組陽性率92%，但腹腔穿刺陰性，不能排除延遲性脾破裂，因為當病變僅為脾包膜下出血尚未破潰腹腔時，腹腔內可無血液?？煞磸痛┐?，嚴密觀察。若結合腹腔灌洗術可提高陽性率?？傊?，根據本組病例及國內外部分學者的經驗在出現以下情況時要考慮延遲性脾破裂的可能：①有腹部或左季肋部外傷史；②有腹痛緩解，再突然腹痛史，緩解期>48小時；③有腹腔內出血的相應癥狀和體征；④X線檢查左側膈肌升高或活動受限，左上腹有高密度陰影或胃腸道被推壓現象；⑤B超或CT檢查發現有脾損傷現象。

治療：延遲性脾破裂的治療同真性脾破裂，以手術治療為主，這是國內外較為一致的觀點，但手術方法爭議較大。筆者認為，延遲性脾破裂傷者大多數有脾包膜下積血且伴有廣泛性包膜剝離，仍以脾切除術為安全方便的術式。而且本病距受傷時間較長，傷口深血凝塊常不易清除，局部組織水腫，給縫合修補造成一定的困難。

筆者認為，應根據脾損傷程度、受傷時間及病情來決定術式，如果受傷時間短，脾損傷程度較輕，僅為單純的輕、中度裂傷，且脾周圍粘連及腹腔內污染較輕，無其他臟器合并傷，應積極地采取保脾手術；如果病情較重，有其他臟器合并傷，脾臟成廣泛性挫傷或粉碎性破裂，腹腔污染較重等應做脾切除術。

脾切除患者也可行自體脾片移植術，筆者認為通過脾片移植來達到保持脾功能是可行的。如果在手術中發現有副脾存在，應予以保留，以盡可能減少切脾對象對免疫功能的影響。

由于B超、CT的廣泛應用，已使部分延遲性脾破裂患者的保守治療成為可能，但對此應持慎重態度。保守治療期間要求患者絕對臥床休息，避免增加腹壓的各種因素，隨時用B超、CT動態觀察及血液動力學監測，防止在觀察期間出現真性脾破裂。觀察時間>2周。3個月內不宜從事重體力勞動和劇烈運動，如觀察期間患者癥狀減輕，血紅蛋白上升，體溫正常，腹腔積血吸收，脾體積縮小，提示治療有效，反之，應及時中轉手術。

對于延遲性脾破裂患者的治療，其目的就是控制出血，搶救生命，以手術治療為主，但在堅持“搶救生命第一，保留脾第二”的原則下，盡量保留脾的原則(特別是兒童)已被多數外科醫生接受^［3］。

參考文獻

1 夏穗生.現代脾臟外科學［M］.南京:江蘇科學技術出版社，1990:70-72.

2 陳維鵬.脾外科學［M］.山東:山東科學技術出版社，1989:108-112.

3 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008;404-405.