輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中下段結石(附110例報告)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.072

輸尿管結石絕大多數來源于腎臟，包括腎結石或體外震波后結石碎塊降落所致。由于尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱，故原發性輸尿管結石極少見。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發因素時，尿液滯留和感染會促使發生輸尿管結石。

本研究應用硬性輸尿管聯合鈥激光碎石術治療輸尿管中下段結石110例，效果良好?，F總結報告如下。

資料與方法

一般資料：2009年1月～2011年8月收治輸尿管中下段結石110例，男78例，女32例；年齡18～71歲；病程2天～9年。其中輸尿管中段結石40例，下段結石70例；結石直徑7～18mm。結石合并急性腎絞痛38例，合并息肉23例，合并輸管狹窄12例。術前均經B超、腹部平片、靜脈腎盂造影及逆行插管造影、CT等檢查診斷為輸尿管中下段結石。110例均有不同程度的病變側輸尿管擴張和腎積水。

手術方法：采用腰麻加持續硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，下肢抬高可低于健側，利于成功插入輸尿管鏡，采用Olympus F8.9硬性輸尿管鏡及Versa Pulse Select鈥激光碎石機，碎石過程中采用生理鹽水沖洗。直視下經尿道放置輸尿管鏡入膀胱，先在患側輸尿管內插入斑馬導絲3～5cm，利用液壓擴張輸尿管口及壁間段沿斑馬導絲旋轉插入輸尿管鏡。越過輸尿管壁段后將液壓控制在保證視野清晰下的最小壓力，以斑馬導絲為導向，邊進導絲邊向上推進輸尿管鏡，發現結石后通過工作通道插入鈥激光光纖直抵結石，調節激光器頻率在8～15Hz，能量0.8～1.0J，總功率6.4～15W，光纖前端壓住結石將結石一般粉碎至<2mm的微粒。輔助使用輸尿管取石鉗將結石碎片取出及/或輸尿管鏡另一進出水通道接負壓吸引器將碎石吸出。如果碎石失敗，根據具體情況改為行經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)或者開放手術或者放置雙J管后行體外沖擊波碎石術(ESWL)。若結石周圍有炎性息肉或者有輸尿管腔內狹窄，影響碎石取石者可用異物鉗鉗除或用鈥激光汽化切割；不影響碎石取石者可不予處理。碎石完畢，進鏡入腎盂，檢查可視范圍內有無結石殘留或其他病變。結石粉碎后，在斑馬導絲引導下輸尿管內置入F5雙J管，根據具體情況2～12周拔出，術畢留置導尿管1～3天拔除。術后當天給以呋塞米20mg及地塞米松10mg，靜脈推注。

結 果

本組手術時間15～90分，住院1～7天。輸尿管結石一次性碎石成功106例，成功率為96.3%。合并輸尿管息肉者將息肉大部分汽化切割；合并輸尿管狹窄時行狹窄段切開。1例因輸尿管開口狹窄導致置鏡失敗，2例術中結石移位至腎盂，1例結石息肉包裹改開放手術。術中發生輸尿管穿孔4例，術后并發泌尿系感染3例，體溫均超過38℃，經積極抗感染、對癥處理后治愈。隨訪2～5個月，未見結石殘留和輸尿管狹窄發生。術后均有不同程度的肉眼血尿，經過止血、對癥處理后消失。

討 論

輸尿管結石發生率高，是多發病、常見病，近年來，隨著輸尿管鏡、碎石器械的改進及操作技術的成熟，輸尿管鏡技術能高效的治療輸尿管結石。用于輸尿管鏡碎石的主要有超聲、液電、激光和氣壓彈道等器械，各有優缺點。輸尿管鏡下鈥激光碎石術是20世紀90年代國外廣泛應用的新技術，在我國較早開展此項技術是2001年據孫穎浩等^［1］的報道。

輸尿管鏡鈥激光碎石術目前已廣泛應用于臨床。碎石成功率超過90%，絕大部分輸尿管結石目前已無須開放手術治療。輸尿管鏡碎石術最嚴重的并發癥是輸尿管損傷，小的黏膜撕脫(長度＜0.5cm)可作保守處理，若黏膜撕脫或套疊較長，應馬上視手術損傷部位和長度采用輸尿管膀胱吻合或腸代輸尿管術，甚至是自體腎移植手術。預防或者減少輸尿管損傷并發癥應注意以下幾個方面：①直視下進鏡，保持視野清晰，輸尿管內置入安全導絲作引導；②動作輕柔忌粗暴，避免導絲、鏡身及導管引起黏膜損傷；③輸尿管結石合并肉芽組織增生時，處理肉芽組織要小心，無需過多處理肉芽組織；④盡量減少鉗夾較大石塊次數，忌手術時間過長及減少鏡體反復進出輸尿管；⑤在手術過程中要保證麻醉效果穩定、有效，減少或避免輸尿管痙攣。輸尿管鏡技術處理輸尿管結石時，部分結石、尤其是中上段結石易上移入腎盂內，從而造成碎石效果不滿意或失敗，常需聯合體外沖擊波碎石術才能成功碎石。本組1例術中結石移位至腎盂，為輸尿管鏡開展初期經驗不足所致。

鈥激光碎石屬于接觸性碎石，結石在原位被擊碎，不易發生上移。總結了以下幾點體會：①碎石前盡可能通過結石與輸尿管腔之間縫隙將斑馬導絲置于結石上方，可減少碎石塊上移機會；②進鏡及碎石時，在保證視野清晰的情況下，盡量降低沖水壓力，減少水流量，防止結石上移；③粉碎結石時，鈥激光調至低能量，低頻率(0.8～1.0J/8～15Hz)，減少對結石的直接沖擊力，以及頭高腳低位均有助于防止結石上移。若結石質硬，可適當加大能量；④粉碎結石應從結石邊緣開始，蠶食式碎石；⑤必要時于結石上方應用封堵器或套石籃固定結石；⑥在粉碎結石過程中，若結石上移至腎盂、腎盞，可抬高腎臟，用吸引器或注射器抽水，部分結石可回落至輸尿管，重新粉碎結石。結石遠端合并有輸尿管狹窄時，鏡體無法進一步上行，此時需行輸尿管狹窄段切開。切割輸尿管狹窄時應先將導絲插過狹窄，沿導絲將狹窄環切開，保證切割準確，開始僅將狹窄部分切開使鏡體上行，待將結石擊碎后，再將狹窄部位徹底切開松解，可避免開始切破輸尿管使碎石無法進行，同時避免輸尿管損傷。

參考文獻

1 孫穎浩，王芝芳，王林輝，等.鈥激光治療泌尿結石(附155例報告)［J］.中華泌尿外科雜志，2001，22(11):691-693.

2 吳開俊.上尿路腔鏡手術［M］.//:吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2004:827-832.