來氟米特、雷公藤聯合激素序貫治療過敏性紫癜性腎炎療效觀察

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.076

紫癜性腎炎常發生在過敏性紫癜病程中(多數在6個月內)，出現血尿和（或）蛋白尿者。臨床上可表現為：①急性腎炎綜合征：約占30%。②急進性腎炎綜合征：較少見，在幾周至幾個月內進展至尿毒癥。③無癥狀血尿和(或)蛋白尿：約占本病的50%。④腎病綜合征：成人約占10%。⑤慢性腎炎綜合征：多見于成人，可伴有腎小球硬化或新月體形成，預后較差。病理檢查常見局灶系膜增生病變，嚴重彌漫增殖和新月體形成，免疫熒光檢查系膜區IgA顆粒樣沉著為特征，補體C3和備解素更常見，沉積物大量分布在區膜區^［1］。本病有一定自限性，病情輕重不等，一般治療同過敏性紫癜，但出現腎損害時臨床應盡量結合病理分型和臨床分型予以治療。過去多采用單一激素治療，效果往往不理想，蛋白尿消失時間延長，或在治療過程中復發，激素難以撤減。也有給予環磷酰胺及其他免疫抑制劑治療的報道，但因不良反應較大，反復發作而療效不佳。結合近年國內外研究，2006年1月采用來氟米特與雷公藤多苷聯合激素序貫治療過敏性紫癜性腎炎，收到了理想效果。現報告如下。

資料與方法

一般資料：32例均為住院患者，其中男18例，女14例，年齡20.5±2.4歲，體重50±5kg。其中表現為無癥狀血尿和(或)蛋白尿8例，急性腎炎綜合征6例，腎病綜合征16例，慢性腎炎腎炎綜合征2例。請上級醫院行病理檢查21例，其中單純系膜增生性腎炎6例，彌漫性伴有節段性病變5例，膜增生性腎小球腎炎3例，腎小球輕微異常病變7例。

治療方法：所有病例均口服來氟米特50mg/日，共3天，以后20mg/日，連續維持治療，同時口服潑尼松1mg/（kg#8226;日），來氟米特連續服用3個月。足量激素治療2個月尿蛋白陰轉或定量減少，開始緩慢減量使用，當減至20mg/日時，給予雷公藤多苷30mg/日，分3次口服治療，直至療程結束。

觀察項目：觀察治療前后24小時尿蛋白定量(TUPR)、血清白蛋白(ALB)、肌酐(CREA)、尿素氮(UREA)、血清膽固醇(CHOL)、轉氨酶(ALT)變化。

療效判斷標準：①完全緩解：尿蛋白轉陰，24小時尿蛋白＜400mg/日，ALB＞35g/L，肌酐、尿素氮及血清膽固醇，轉氨酶均正常。②部分緩解：臨床癥狀緩解，尿蛋白定量較前下降＞50%，ALB上升＞30g/L，BUN、SCR正常。③無效：臨床癥狀及實驗室檢查無改善或出現嚴重的并發癥，如BUN、SCR持續升高，ALT嚴重異常，退出治療。

結 果

32例過敏性紫癜性腎炎患者接受激素及來氟米特與雷公藤序貫治療3個月后，尿蛋白轉陰24例，6例尿蛋白定性由(+++)轉至(+-)，TUPR顯著下降，血清ALB升至正常，CHOL下降至正常水平，2例無緩解甚至惡化。與治療前相比差異有統計學意義，ALT及BUN、CSR治療前后變化不大。其中單純系膜增生性腎炎6例，腎小球輕微異常7例，彌漫性伴有節段性病變3例，及未行腎活檢著7例、膜增生性腎小球腎炎1例完全緩解，2例膜增生性腎小球腎炎及4例未行腎活檢者部分緩解。總有效率為81%。減量使用激素治療6個月后均給予雷公藤多苷，幫助撤減激素，治療1年后隨訪，單純系膜增生性腎炎6例，腎小球輕微異常7例，彌漫性伴有節段性病變5例，及未行腎活檢者7例，膜增生性腎小球腎炎1例完全緩解(81.2%)，4例部分緩解(13.8%)，2例無緩解，總有效率為95%。治療過程中，1例出現脫發，2例出現胃腸道反應，隨著藥物減量自行消失。3例出現肝功能異常，護肝治療后繼續完成療程，無特殊反應。

討 論

來氟米特是一種新型的免疫抑制劑，通過多種途徑調解免疫反應，抑制二氫乳酸脫氫酶活性而抑制嘧啶的從頭合成，抑制B淋巴細胞增殖，減少抗體生成，抑制酪氨酸激酶活性和細胞粘附，影響細胞信號傳導，抑制中性粒細胞的趨化和表達，抑制核因子κB的活化，阻斷炎性因子的表達，具有抗炎作用，抑制輔助性T細胞1(Th1)的活化。根據以上作用機理，將其應用于系膜增生性腎炎、膜性腎病所致的腎病綜合征的治療，雖然例數不多，但初步觀察表明該藥能有效地控制蛋白尿，阻滯疾病的發展。來氟米特治療紫癜性腎炎療效是肯定的，總有效率達95%，多數患者病情得到控制，癥狀得到緩解，同時用來氟米特治療紫癜性腎炎起效較快，部分患者在治療第4周就有明顯效果。從不良反應看，來氟米特主要為白細胞減少及肝臟酶升高，對性腺抑制作用輕微，特別適用于育齡期患者。但近2年臨床有致死病例報告，主要與療程過長有關，表現為粒細胞減少，高熱，衰竭，其引起原因不清楚。應引起重視。

雷公藤多苷具有較強的抗炎及免疫抑制作用。在抗炎作用方面，它能拮抗和抑制炎癥介質的釋放。在抑制免疫作用方面，它能抑制體液免疫和細胞免疫反應。不良反應主要為胃腸反應，一般可耐受。近年臨床采用該藥配合激素治療單純性血尿及蛋白尿，可以抑制腎臟炎性病變，減少尿蛋白排泄，阻止疾病復發。

目前循征醫學研究結果表明，激素和（或）免疫抑制劑能夠減少IgA沉積患者尿蛋白排泄及終末期腎功能衰竭的危險性，尤其是大量蛋白尿和表現為腎病綜合征患者，長程激素治療可改變進程，但由于病理表現多樣性，臨床緩解率較低，復發率高。在疾病早期采用來氟米特聯合激素治療，可明顯減少尿蛋白排除，提高臨床緩解率。當病情穩定，及時停用來氟米特后。加用不良反應較小的雷公藤多苷序貫治療，利用其抗炎及抗免疫作用，提高療效，較少復發。總之，來氟米特聯合激素治療過敏性紫癜性腎炎近期療效好，治療后期給予雷公騰多苷序貫治療后，明顯減少了復發，值得臨床推廣，其遠期不良反應還有待進一步研究。

參考文獻

1 葉任高，劉冠賢.臨床腎臟病學［M］.北京:人們衛生出版社，1999:99.