老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診治分析

摘 要 目的：探討老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床特點及治療方法。方法；收治老年胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者78例，對其臨床資料進行回顧性分析。結果：本組患者中10例行保守治療，68例行手術治療。其中41例行單純穿孔修補術，19例行胃大部分切除術，治愈71例，死亡3例，術后出現并發癥33例次。結論：老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔容易誤診漏診，手術并發癥多。手術是主要治療方法，應嚴格掌握保守治療的指證，提高治愈率、降低病死率。胃、十二指腸球部潰瘍穿孔單純縫合修補，操作簡單安全，并發癥少，術后結合正規內科治療，效果滿意。

關鍵詞 老年人 胃十二指腸潰瘍穿孔 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.087

Abstract Objective:to investigate the stomach ulcer acute perforation of the clinical characteristics and treatment method.Methods:the clinical data from surgery in December 2002 to March 2011 records of 78 elderly cases of gastric ulcer acute perforation of the patients were retrospectively analysed.Results:among conservative treatment in patients with routine 10，68 cases of surgical treatment.One simple perforation was 41 routine repair，and routine stomach most resection，and 71 cases were cured，death 3 cases，postoperative complications 33 cases of times.Conclusion:the old stomach ulcer acute perforation it is easy to be misdiagnosed missed more than the surgical complications.Surgery is the main treatment should be strictly grasp of conservative treatment testify，improve the cure rate，reduce mortality，analyze.the stomach，duodenum ball department ulcer perforation laparoscopic repair simple，simple and safe operation，less complications，postoperative combined with regular medical treatment，the result is satisfactory.

Key Words The old;Gastric ulcer perforation;Treatment

老年人胃十二指腸潰瘍穿孔后因中樞神經突觸傳遞和周圍神經內的沖動速度明顯減慢，機體對疼痛反應遲鈍，并且老年人腹肌萎縮，板狀腹不明顯導致癥狀、體征不典型，常導致病情復雜、多變，臨床診斷容易誤診。2002年12月～2011年3月收治60歲以上老年人潰瘍病急性穿孔78例，現就其臨床特點及治療報告如下。

資料與方法

一般資料：本組78例，男52例，女26例；年齡71～84歲。本組有典型潰瘍病史者45例，有上消化道出血病史者8例。病程一般2～48年，超過5年病史者34例。穿孔至就診時間4～72小時，超過6小時者26例，超過24小時者9例，病程中均有上腹部、劍突下疼痛。本組中伴存>1種慢性疾病者34例，其中慢性支氣管炎12例，高血壓病8例，前列腺增生癥6例，肺原性心臟病4例，冠心病4例，膽石癥3例，糖尿病12例，心臟起搏器置入2例，長期服用風濕藥物9例。

治療方法：手術治療68例，十二指腸球部穿孔33例，胃小彎穿孔10例，胃竇部穿孔19例，懷疑惡變6例。單純穿孔修補術41例，胃大部切除術19例，疑有惡變者行根治性胃大部切除術3例，穿孔修補加胃空腸吻合術5例。非手術治療10例。

術后并發癥：術后并發肺部感染12例，潰瘍出血4例，切口感染6例，切口裂開1例，吻合口瘺2例，膈下或盆腔殘余膿腫各1例，粘連性腸梗阻4例，中毒性休克及腎功能衰竭死亡3例。

結 果

手術治愈65例，死亡3例，病死率為4.6%。死于感染中毒性休克及腎功能衰竭。非手術治療治愈6例，感染癥狀加重行手術治療1例，放棄治療3例。

討 論

老年人消化道潰瘍穿孔的臨床特點：①多數潰瘍病史較長。本組有典型潰瘍病史者占86.5%，平均病程長達13.5年。②穿孔后就診時間較晚。病情惡變快，容易合并其他并發癥，這是因為老年人機體免疫力下降，感染不容易控制，加之時間長，腹腔污染嚴重，導致合并癥更易發生。③臨床特征不典型，穿孔后老年人因中樞神經突觸傳遞和周圍神經內的沖動速度明顯減慢，且老年人腹肌萎縮，板狀腹不明顯。本組中36例腹痛不局限上腹部，15例膈下無游離氣體，10例腹膜刺激征不明顯，導致臨床診斷易誤診。④老年患者因合并有心、肺、肝、腎等器官的慢性疾病，本組中3例(4.6%)死亡，就是在感染嚴重情況下，加之手術創傷打擊，導致腎功能衰竭死亡。

治療：胃十二指腸潰瘍穿孔常因老年人存在有其他器官的功能不全，原發病多，穿孔后就診時間晚，手術風險大，手術耐受力差，病死率高，術前易耽誤手術時機，老年人機體免疫力下降，導致腹腔感染重，故手術能防止病情惡化，搶救生命。手術應盡早，一般6小時以內，能使病死率下降，并發癥減少。手術方式選擇，應以簡單、有效、安全為原則。根據患者的病情及耐受手術的程度決定，如患者腹腔污染不重，無嚴重合并癥，懷疑有惡變者應考慮行胃大部切除術。如果患者一般情況差，合并癥嚴重及感染癥狀重，則行單純性修補，以搶救生命為主，本組資料也表明單純穿孔修補加術后正規藥物治療，潰瘍治愈率達到84.5%(44/52)。有3例經病理證實是胃癌且患者感染癥狀不重而行胃大部分切除，有8例十二指腸球部潰瘍合并幽門梗阻，其中16例穿孔時間＜8小時，腹腔內污染較輕，年齡＜70歲，行胃大部分切除術；有5例穿孔時間超過8小時而行穿孔修補加胃空腸吻合術，效果良好，無手術死亡。非手術治療應限于癥狀輕，腹膜刺激征局限，一般情況極差的患者，保守治愈后應行胃鏡檢查，了解潰瘍部位、愈合狀況，重要是排除胃癌穿孔的可能性。

圍手術期處理：老年人消化道穿孔因多器官功能低下、機體免疫力下降、容易出現感染性休克及就診時間晚的特點，是消化道穿孔手術病死率的高危因素，本組術前出現休克者占15.4%，伴存合并癥占65.4%，穿孔時間超過24小時就診者17.3%；在死亡病例中，因中毒性休克死亡者占57.1%，是本組死因的首位。手術后易出現電解質紊亂及酸堿失衡、營養不良及其他臟器的功能不全，術后治療加強抗感染，及時糾正水電解質及酸堿失衡、低蛋白血癥、貧血，休克患者，在去除病因后，積極抗休克治療，監測其他臟器功能，治療其他并發癥以減少圍手術期的病死率。故重視老年潰瘍病急性穿孔患者的圍手術期處理，對減少術后并發癥和降低病死率至關重要。

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