子宮肌瘤手術治療臨床分析351例

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.093

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，好發于30～50歲年齡婦女，以40～50歲的年齡發病率最高。臨床資料表明，子宮肌瘤在生育年齡期生長和發展。病因尚未十分明確，臨床使用雌激素的婦女，可促進子宮肌瘤的迅速增大，動物實驗發現，長期給豚鼠使用雌激素，能使其發生子宮肌瘤，這些資料均提示子宮肌瘤的發生可能與女性激素有關，當前治療仍以手術為主，現將9年間手術治療351例子宮肌瘤病例進行臨床分析，報告如下。

資料與方法

2000～2010年收治婦科住院患者2750例，其中子宮肌瘤351例，占同期住院病例12.76%，年齡26～69歲，以41～51歲為最多，254例(72.36%)。有臨床癥狀302例，無明顯癥狀49例。

肌瘤生長部位，見表1。

方法：本組術式選擇根據年齡、月經量、肌瘤生長部位、大小、單發或多發及有無合并癥來決定。手術方式，見表2。

子宮黏膜下肌瘤脫出陰道內及宮頸黏膜下肌瘤32例。

子宮壁間肌瘤234例，如肌瘤小于妊娠3個月大小，行腹膜內及筋膜內全子宮切除術，并陰道斷端毯邊縫合，此術式可以避免陰道變短影響性生活。肌瘤較大選用腹膜內全子宮切除術或次全子宮切除術。

本組巨大體部肌瘤42例，易造成輸尿管變位，使解剖關系復雜，有時可發生膀胱、輸尿管、腸管及大血管副損傷。多選擇腹膜內術式，先行子宮肌瘤剜出術，使子宮體積變小，恢復子宮的解剖關系，再根據情況行全子宮切除術或次全子宮切除術。

宮頸肌瘤15例，巨大6例，手術難度大，2例肌瘤較小經陰道行剜出術，其余選擇腹膜內術式，先處理附件并縫扎子宮血管，然后剜出肌瘤，再行全子宮切除術。

本組子宮肌瘤合并不孕癥8例，均為壁間肌瘤，選擇單純肌瘤剜出術，不損傷子宮內膜并分層縫合，5例術后懷孕。

本組肌瘤合并盆腔炎及子宮內膜異位癥6例，如黏連嚴重，手術困難，可行次全子宮切除術，不勉強做全子宮切除術。

討 論

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤。宮頸肌瘤術式探討：⑴經陰道處理：①旋轉肌瘤摘除術：用于宮頸黏膜下肌瘤突出于陰道且瘤蒂不粗者，先以一把長柄止血鉗夾住肌瘤蒂部，并稍用力向下牽引，再以另一把止血鉗接近蒂的基底部鉗夾，然后緩慢旋轉便很容易取下。一般都無出血現象，如有出血以紗布填塞壓迫即可止血。②宮頸肌瘤剜除術：對生長在宮頸陰道部肌壁間突出頸管，基底較寬者，可自陰道行剜出術，先切開肌瘤的被膜，剜出肌瘤，若創面滲血較多，可用腸線縫扎止血，再以凡士林紗布壓迫。③經陰道子宮切除術：對宮頸肌瘤較小，陰道松弛，術者又有豐富經驗時，也可行陰式子宮切除術。⑵經腹腔處理：宮頸肌瘤發生在陰道上段者，位于骨盆深部，巨大者嵌頓于骨盆中，周圍器官變位，增加手術難度，必須經過腹腔手術，術者應做好充分的術前準備。①肌瘤剜除術:適用于中、小肌瘤，又要求保留生育機能者。肌瘤剜除后，創面要用腸線仔細縫合不留死腔，多余的宮頸組織經修剪整形縫合。②子宮切除術：較小的宮頸肌瘤按一般子宮切除術常規操作。較大的或巨大宮頸肌瘤，為便于操作應先剜出肌瘤，再按常規切除子宮。位于前唇之宮頸肌瘤常將膀胱推向高位，切開腹膜時應注意勿損傷膀胱。宮頸肌瘤的子宮血管往往隨著高位的宮體而上升，對高位粗大的血管宜先行結扎，以減少剜出術的出血，宮頸后唇肌瘤瘤體下極常陷入陰道直腸隔中，應先切開子宮直腸陷窩的腹膜，將直腸推離開再行肌瘤剜出術，在剜出肌瘤過程中，時刻注意周圍臟器，尤其是向側方生長的肌瘤，常使輸尿管變位。巨大宮頸肌瘤手術時，為有效地控制出血，應先結扎卵巢和子宮的血管，肌瘤剜除后，要詳細檢查盆腔器官有無損傷。

50歲以上子宮肌瘤的處理原則：①非手術治療：包括保守治療，激素治療，中醫中藥及放射治療多種，50歲以上子宮肌瘤由于雌激素水平下降，子宮血液供應的減少，肌瘤的肌纖維漸為膠原組織所代替，致使肌瘤變硬縮小，月經不調。主要癥狀也隨之消失，大部分肌瘤患者可以觀察，不予處理。②手術治療：是目前最常用的治療手段，除非50歲以上無癥狀肌瘤。對有月經過多、過頻或不規則陰道出血患者或肌瘤有增大趁勢，則需除外子宮內膜腺癌、子宮頸癌、子宮肌瘤惡變為肉瘤，及時采用診刮、活檢、細胞學涂片等措施，明確診斷，手術治療。其他如肌瘤超過3個月妊娠大??；宮頸肌瘤有壓迫癥狀：黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤蒂扭轉或繼發感染時均應手術治療。如不能與卵巢腫瘤相鑒別時，需及時采用剖腹探查及時手術，不宜過久觀察。

子宮體部肌瘤子宮切除時宮頸的去留問題：對生殖道良性腫瘤需行子宮切除時，除個別手術操作極為困難，或患者體質虛弱不能耐受較大手術者外，以全子宮切除術為標準手術，只在某些特定情況下才保留宮頸。

子宮切除時卵巢的去留問題：許多學者主張保留有功能的卵巢。認為保留卵巢產生內生性激素的的好處，遠遠超過上述所謂的不利點。有專家在總結子宮肌瘤手術卵巢的去留問題時指出：卵巢非常重要，不要輕易切除，因保留的卵巢再發生腫瘤或發生殘留卵巢綜合征的不多。有人提出固定一個年齡作為切除卵巢的標志不合適。要根據50歲以后的具體情況，不能到50歲就切除。如果保留，還要選擇哪側，要看有否潛在腫瘤，有無炎癥，或是雙側都要保留。總之，對切除卵巢問題應慎重考慮。50歲后切除雙側，有部分主張45歲后切除一側。

參考文獻

1 王世閬.子宮肌瘤［M］.北京:人民衛生出版社，2000.

2 朱蘭，俞梅.子宮肌瘤手術治療的進展［J］.實用婦產科雜志，2007，4(12):8-10.