基層醫(yī)院44例老年慢性肺栓塞診治分析

摘 要 目的：探討老年慢性肺栓塞患者臨床特點、輔助檢查、診斷及誤診情況，以提高基層醫(yī)院肺栓塞的診治水平。方法：收治急性肺栓塞患者44例，對臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：44例中呼吸困難34例、“肺栓塞三聯(lián)征”3例、低氧血癥25例、SⅠQⅢTⅢ 3例、血漿D二聚體＜500μg/L 40例，X線胸片檢查異常19例，下肢深靜脈彩超檢查陽性12例，超聲心動圖示肺動脈高壓28例，首診誤診28例。接受溶栓治療2例，抗凝治療42例，死亡4例。結(jié)論：肺栓塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性，64排多層螺旋CT肺動脈成像檢查可作為確診肺栓塞的首選方法，有效抗凝治療簡單易行、療效肯定。

關(guān)鍵詞 肺栓塞 多層螺旋CT 抗凝治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.097

肺栓塞(PE)是危害人民群眾生命安全的危重癥之一。本文回顧性分析5年內(nèi)經(jīng)轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院行64排多層螺旋CT而確診的44例老年慢性肺栓塞患者，以期為基層醫(yī)院提高診治肺栓塞水平拋磚引玉。

資料與方法

2007～2010年收治急性肺栓塞患者44例，以多種臨床表現(xiàn)為主訴入院，癥狀：呼吸困難30例，胸痛7例，暈厥2例，咯血5例，咳嗽14例，心悸6例，單側(cè)下肢浮腫6例，典型的呼吸困難、胸痛及咯血“PE三聯(lián)征”1例。體征：呼吸過速33例，竇性心動過速36例，陣發(fā)性房顫1例，低血壓7例，紫紺6例，發(fā)熱5例，肺部啰音3例。所有患者均轉(zhuǎn)至大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行64排多層螺旋CT肺血管成像，以中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會肺血管病學(xué)組《急性肺血栓栓塞癥診斷及治療中國專家共識》診斷標準確診^［1，2］。其中男33例，女11例；年齡66～84歲，平均72.3±6.96歲。基礎(chǔ)疾病：冠心病10例，高血壓7例，腦梗死4例，糖尿病3例，下肢靜脈曲張2例，房顫1例，慢性阻塞性肺病4例，脛骨骨折石膏外固定術(shù)1例，惡性腫瘤1例，無基礎(chǔ)疾病11例。

輔助檢查：動脈血氣分析提示低氧血癥者29例。心電圖：竇性心動過速36例，陣發(fā)性房顫1例，T波改變和ST異常10例，右束支傳導(dǎo)阻滯4例，肺性P波3例，SⅠQⅢTⅢ 7例。X線胸片檢查異常39例，多表現(xiàn)為肺紋理增強32例，其他的片狀陰影3例，右下肺動脈增寬3例，肺氣腫1例。超聲心動圖檢查：右心增大17例，中重度肺動脈高壓28例。血漿D二聚體＞500μg/L 40例。下肢深靜脈彩超檢查陽性10例，敏感性28%。所有病例64排多層螺旋CT肺血管成像可見肺動脈主干及分支內(nèi)血栓影。

治療措施：心電、動脈血氧飽和度監(jiān)測，動脈血氧分壓低于60mmHg者給予吸氧3L/分。所有患者均給予鎮(zhèn)痛、抗感染、補液等對癥處理。2例肺動脈主干血栓形成患者，確認無溶栓禁忌癥后給予“生理鹽水100ml+rt-PA 50mg靜脈注射2小時，注射前皮下注射“依諾肝素6000IU”。此后以及未行溶栓以“依諾肝素6000IU，每12小時皮下注射”，在“依諾肝素”開始應(yīng)用后加用口服“華法林2.5mg頓服”，重疊使用4～5天，監(jiān)測凝血酶原時間國際標準化比值(INR)，INR＞1.8以上時停用“依諾肝素”，單獨口服華法林治療，維持INR 2～3。

結(jié) 果

治療轉(zhuǎn)歸：2例接受溶栓治療及42例單純抗凝治療患者，臨床改善36例，平均改善時間5.69±2.03天。主要表現(xiàn)為胸痛迅速緩解，紫紺消失，動脈血氧分壓上升＞15mmHg。無明顯改善4例。死亡4例，病死率9.1%。

誤診情況：本組患者于基層醫(yī)院首診誤診為呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病的達23例。其中肺部感染7例，胸膜炎6例，急性冠脈綜合征8例，短暫性腦缺血發(fā)作2例。首診誤診率64%。

討 論

肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診，本組病例中由典型的“三聯(lián)征”和心電圖首診為“肺栓塞”僅7例。

來源于靜脈系統(tǒng)的血栓栓塞，尤其是深靜脈血栓(占栓子的80%～90%)，是肺栓塞的主要病因^［3］。適于在基層醫(yī)院開展診斷“肺栓塞”的輔助檢查手段相對受限。血氣分析及D二聚體化驗(免疫比濁法)操作簡單，作為基層醫(yī)院診斷“肺栓塞”的線索極為重要。本組患者中動脈血氣分析提示低氧血癥29例。血漿D二聚體＞500μg/L 40例(90.9%)，與文獻報道結(jié)果相似。

相對而言，64排多層螺旋CT時間及空間分辨率均較理想，行肺血管成像時干擾因素較小，較易獲得清晰的血管影像，表現(xiàn)為肺動脈管腔內(nèi)偏心性和附壁性充盈缺損，可見血栓鈣化，管壁不規(guī)則增厚，阻塞遠側(cè)肺梗死表現(xiàn)為以胸膜為基底的楔形肺實變，尖端與供血的肺動脈相連，周圍為玻璃樣滲出，其內(nèi)偶見支氣管充氣征等表現(xiàn)。本組患者最終均依靠64排多層螺旋CT而得到確診。

肺栓塞的病理生理主要為肺循環(huán)阻力的升高導(dǎo)致的右心系統(tǒng)壓力變化及通氣血流比值失調(diào)而帶來的肺通氣或肺換氣功能障礙。及時有效的溶解血栓是肺栓塞治療的核心。臨床實際中，至基層醫(yī)院就診的極高危肺栓塞患者相對較少。故此，針對中低危患者，“華法林”抗凝治療成為“肺栓塞”治療的重中之重，起始劑量以2.5mg/日為宜，為縮短起效時間可與“低分子肝素”合用，而僅需監(jiān)測凝血酶原時間國際標準化比值(INR)。本組44例患者中42例接受抗凝治療，34例患者獲得良好療效。

本文對減少基層醫(yī)院誤診肺栓塞的啟示如下：老年伴有肺栓塞危險因素、以非特異性癥狀就診者，常規(guī)監(jiān)測血氣分析、D二聚體檢查，必要時盡早轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院行64排多層螺旋CT肺動脈成像，可顯著提高肺栓塞的診斷率，而長期有效地抗凝是治療肺栓塞的基石。

參考文獻

1 梁繼芳，胡曉蕓，杜永成，等.綜合醫(yī)院非呼吸科醫(yī)師對肺栓塞的了解程度調(diào)查.國際呼吸雜志，2010，30(20):1217.

2 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會肺血管病學(xué)組.急性肺血栓栓塞癥診斷及治療中國專家共識.中華內(nèi)科雜志，2010，49(1):74.

3 程顯聲.預(yù)防肺栓塞重在加強深靜脈血栓形成的防治［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(40):2866.