膽總管探查T型管引流術后拔管出現膽漏的診治分析

摘 要 目的：探討膽總管探查T型管引流術后拔管出現膽漏的原因及防治措施。方法：對14年來拔T型管出現膽漏的7例患者進行回顧性分析。結果：手術治療4例，保守治療3例，均治愈。結論：拔T型管出現膽漏的原因是多方面的，有些是可以避免發生的。

關鍵詞 膽總管探查 T型管 拔管 膽漏

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.098

膽總管探查T型管引流術，是肝膽外科常用的術式。拔管后出現膽漏的情況臨床上并不少見，一旦發生，會給患者和醫生帶來巨大的壓力和負擔。現將1997～2011年所發生的7例拔T型管出現的膽漏的患者進行分析，總結如下。

資料與方法

膽總管探查取石患者7例，男5例，女2例；年齡51～84歲，平均71歲；拔管時間為術后18～59天，平均拔管時間35天。其中1例系消瘦，營養不良患者；1例有胃癌根治，大網膜切除史；3例有糖尿病合并癥；2例有肝硬化合并癥。拔管前均行閉管試驗，超聲檢查或行T型管造影提示膽道無梗阻。

臨床表現：拔管后立即出現劇烈腹痛，痛苦呻吟，呼吸急促，大汗淋漓，進而惡心、發熱。查體可見腹部竇道口無膽汁或僅有少量膽汁流出，患者不能平臥，板狀腹，腹肌緊張，壓痛，反跳痛。腹穿可抽出膽汁，超聲檢查可探及腹腔積液。

臨床處置：立即禁食水，給予抗炎、對癥、支持治療。立即順原竇道口插入剪有側孔的細導尿管，持續負壓吸引。超聲跟蹤腹腔積液量變化及腹部體征變化。

結 果

其中3例腹腔積液量逐漸減少，腹膜炎體征逐漸消失，保守治愈。余下4例保守治療病情無緩解，急診剖腹探查，其中3例系T型管竇道近腹壁處未完全形成，順原竇道置入較原T型管稍細的橡膠導尿管引流；另1例系拔管時竇道于膽總管側撕裂，拔管時有撕裂感，隨即患者出現劇烈腹痛，重置T型管治愈。

討 論

竇道的構成及形成時間：膽道外引流竇道是由網膜、肝十二指腸韌帶、肝臟、肝結腸韌帶、膽囊創面、胃與十二指腸壁，以及引流管刺激引起的增生組織、膠原纖維等包繞引流管而形成，其中大網膜是T型管竇道形成的最主要成分^［1］。有研究顯示97%的竇道是在術后第3～9天完整形成的，再經4～5天穩定成熟。因此目前肝膽外科普遍認為，一般術后2周拔管是安全的。

拔管后出現膽漏的原因：①患者大小網膜短缺：因先天大小網膜發育短小或因胃癌等手術切除致大網膜缺如。②高齡，低蛋白，營養不良患者。③有肝硬化、糖尿病等合并癥患者。④T型管被縫合至膽總管壁上或拔管時操作者動作粗暴，竇道撕裂。

膽漏的診治：拔管后立即出現劇烈腹痛，伴惡心嘔吐、發熱等癥狀。查體有腹膜炎體征，竇口無或僅有少量膽汁流出。超聲顯示腹腔積液，腹穿抽出膽汁。據此即可診斷拔管出現膽漏。膽漏一經診斷，應立即禁食水，給予抗炎、對癥、支持治療。立即順原竇道口插入剪有側孔的細導尿管，持續負壓吸引。超聲跟蹤腹腔積液量變化及腹部體征變化。若保守治療病情無緩解者，應積極剖腹探查，重置膽道引流管。

預防措施：修剪T型管時，應在橫臂對側剪去3～4mm側壁，上、下各長為1.5cm、2.0cm；在長臂與橫臂交匯處對側剪成“V”形，使拔管時橫臂靠攏不宜造成竇道的破壞^［2］。仔細操作，絕對不允許將T型管與膽總管誤縫至一起，膽總管切口亦不宜縫合過緊，以防拔管時竇道撕裂。T型管在腹腔內的擺放，應使T型管長臂自膽總管切口至腹壁出口距離最短；手術結束時將大網膜填塞在右肝下和T型管周圍。這樣才能保證在短時間內形成完整的竇道。拔管時用力要均勻，動作要輕柔，左手護住T型管周圍腹壁，右手輕輕將T型管拔出，切忌粗暴操作。一般的，術后2周即可安全拔管，但具體病例要具體對待。對于大網膜缺如，營養不良，具有合并癥的患者，均應延期拔管。

遇到的膽漏患者最長時間是于術后59天拔管時出現的。該患系高齡，既往有胃癌根治，大網膜切除病史。再次探查手術，發現竇道于腹壁處未完全形成，術中順原竇道置入導尿管。術后3個月引流管自行脫落，無異常反應，治愈。

近年，有研究者在拔T型管時，先經T型管長臂腔向膽總管近端內置入導絲，再拔出T型管。保留導絲于竇道及膽總管近端內，觀察5～10分鐘，如有膽漏發生，立即循導絲向膽總管內插入引流導管，持續負壓引流膽汁，可避免手術。

總之，只要膽總管探查術中及拔管時操作得當，排除患者的眾多不利因素，拔管的時機選擇恰當，拔管時膽漏的發生幾率就會得到有效控制。

參考文獻

1 丁乂，張奎林，馮艷玲.膽道外引流拔管后膽漏4例.江西醫藥，2011，46(7):624.

2 李河生.11例拔T管后膽漏的臨床分析.實用臨床醫學，2010，11(7):55.