剖宮產術后子宮切口部位妊娠84例診治分析

摘 要 目的：總結剖宮產術后子宮切口部位妊娠的診治經驗，提高診治剖宮產術后子宮切口部位妊娠的水平。方法：收治剖宮產術后子宮切口部位妊娠患者85例，根據患者的經濟狀況、血β-HCG水平、病灶大小、浸潤肌層深度、陰道流血量等指標的不同，分別采用次全子宮切除術、直視下病灶切除+清宮+子宮修補術、藥物治療后宮腔鏡下清宮治療、子宮動脈栓塞術+清宮、子宮動脈栓塞+甲氨蝶呤、射頻自凝刀治療方法進行治療。結果：85例患者，直接行次全子宮切除術1例，直視下病灶切除+清宮+子宮修補術2例，藥物治療后宮腔鏡下清宮治療41例，子宮動脈栓塞術+清宮22例，子宮動脈栓塞術+甲氨蝶呤18例，射頻自凝刀治療1例，所有患者均痊愈，治愈率為100.0%，無死亡及嚴重并發癥發生。結論：對于HCG不太高、局部包塊較小、肌層浸潤不深患者，采用米非司酮聯合甲氨蝶呤治療后清宮，療效較好，費用較低；對于HCG高、肌層浸潤深且包塊較大的患者，采用子宮動脈栓塞+甲氨蝶呤治療，效果相對較好、安全，但費用較高。

關鍵詞 剖宮產術 子宮切口部位妊娠 診治

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.101

近年來，由于種種因素，剖宮產率呈上升趨勢^［1］，剖宮產術后子宮切口部位妊娠(CSP)的發生率也不斷上升，CSP早期無特異性，臨床誤診率較高，如果治療不當，盲目刮宮，多導致大出血^［2］，病情十分嚴重，甚至危及生命。2007年2月～2011年7月收治剖宮產術后子宮切口部位妊娠患者84例，對其臨床資料進行回顧性分析。現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：2007年2月～2011年7月收治剖宮產術后子宮切口部位妊娠患者84例，均采用陰道B超或陰道彩超結合血β-HCG明確診斷。85例患者均有子宮下段橫切口剖宮產史，至今已達1～10年，平均4.9年；年齡24～41歲，平均29.6歲；停經時間45～64天，平均52.6天；HCG中位值2434.7U/L；局部病灶直徑0.8～10.5cm，平均2.8cm；住院時間8～33天，平均13.4天。

治療方法：①手術治療：次全子宮切除術，1例患者入院時大量活動性陰道流血，局部病灶直徑6.5cm，血紅蛋白69g/L，血壓89/70mmHg，心率119次/分，急診在全麻下行次全子宮切除術。直視下病灶切除+清宮+子宮修補術，2例患者血β-HCG值較高、包塊內見妊娠聲像、包塊處子宮肌層連續中斷甚至已穿破漿膜層，陰道有活動性出血，在急診情況下行病灶切除+清宮+子宮修補術。②保守治療：米非司酮聯合甲氨蝶呤治療后清宮，米非司酮25mg，日2次，3天；5%葡萄糖注射液500ml+甲氨蝶呤50mg/m2快速靜滴，1周后復查血β-HCG下降20%以上者在宮腔鏡下清宮。如果下降幅度較小，可再次重復使用1次甲氨蝶呤，待β-HCG下降明顯后再行清宮術。該方法用于生命體征平穩、血β-HCG在5000U/L以下、無活動性出血或出血不多的CSP患者。治療前檢查血像正常，肝腎功正常，凝血功能正常，本組有41例，其中1例患者包塊位于子宮肌層內，直徑10.5cm，血β-HCG 151273.5U/L，34歲，有生育要求，在治療初期選用該方法。子宮動脈栓塞術+清宮術，子宮動脈用明膠海綿栓塞，3～7天后再行腹腔鏡下清宮術。選擇經濟條件較好、血β-HCG較高、包塊向宮腔方向生長、肌層浸潤較淺者。治療前檢查血像、肝腎功及凝血功能正常，本組患者有22例。子宮動脈明膠海綿栓塞術+甲氨蝶呤治療，在栓塞時子宮動脈內灌注甲氨蝶呤50～100mg，2～7天后行宮腔鏡下清宮術，選擇經濟條件較好、血β-HCG較高、包塊向子宮肌層浸潤較深的患者，治療前檢查血像、肝腎功及凝血功能正常，本組患者18例。射頻自凝刀治療，在超聲引導下將消融自凝刀送達子宮切口妊娠處，以功率50W電凝約3分鐘，使組織產生高熱反應，直至凝固變性壞死。適合于陰道出血少，子宮瘢痕部位無明顯妊娠囊，血β-HCG值低或CSP藥物保守治療后，本組1例。

結 果

本組85例患者，直接次全子宮切除術1例，直視下病灶切除+清宮+子宮修補術2例，術后恢復良好。甲氨蝶呤聯合米非司酮治療后宮腔鏡下清宮治療41例，40例治療成功，其中1例因血β-HCG 151273.5U/L，包塊直徑10.5cm，且位于肌層內，直達漿膜層，治療過程中出現大出血，急診行次全子宮切除術，術后恢復良好；41例患者中1例出現輕度骨髓抑制，1例出現口腔潰瘍。子宮動脈栓塞術+清宮術22例，成功22例，其中1例患者反復陰道少量流血時間長，局部包塊消退慢，住院時間長達33天。子宮動脈栓塞+子宮動脈灌注甲氨蝶呤治療18例，成功18例，住院時間7～12天。18例患者中1例出現輕度肝臟轉氨酶升高。射頻自凝刀治療1例，治療1周后血β-HCG迅速下降均超過1個對數。84例患者治愈率100.0%，無死亡及嚴重并發癥發生。

討 論

子宮切口妊娠是指胚胎大部分或全部著床于子宮切口部分，早期無特異性，臨床誤診率較高，多導致大出血，病情十分嚴重，甚至危機生命。本病治療的有效措施就是早期診斷，因此對于此類患者要進行超聲學檢查，尿HCG檢查，一旦確診，應立即終止妊娠^［3］，終止妊娠的方法很多，有手術方法和保守治療的方法，要根據患者的出血情況、經濟狀況、血β-HCG水平、局部包塊大小、肌層浸潤深度、危急情況來確定。

次全子宮切除術可以有效控制出血，搶救生命。子宮切除并非總是安全，且患者永久地喪失了生育能力。保留子宮有利于內分泌調節，對保證器官完整性、保護女性生理和心理有積極作用^［4］。因此，此手術主要用于無生育要求，年齡偏大的婦女及出血多危及生命時。本組有1例直接行次全子宮切除。直視下清宮+子宮修補術適用于藥物保守治療中或清宮術中陰道出血迅猛、血β-HCG值較高、包塊內見妊娠聲像、包塊處子宮肌層連續中斷，甚至已穿破漿膜層的情況，在急診情況下此法具有明顯的優勢，本組有2例。

保守治療的目的是殺死胚胎，使周圍絨毛組織壞死，減少清宮時出血，保留子宮，保存生育能力。臨床上保守治療多采用甲氨蝶呤(或聯合米非司酮)治療后清宮、子宮動脈栓塞術(或+子宮動脈灌注甲氨蝶呤)。甲氨蝶呤治療后清宮，費用較低，比較安全，但對于包塊較大、HCG較高、肌層浸潤較深者效果較差。本資料選擇β-HCG＜5000U/L、肌層浸潤淺、無活動性陰道流血患者40例，治療成功40例，1例因包塊巨大、浸潤肌層深、β-HCG太高，保守治療失敗而手術切除子宮。栓塞術治療見效快，特別對于出血較多的患者可達到迅速止血的目的。栓塞治療同時行子宮動脈灌注甲氨蝶呤，可明顯縮短住院時間。射頻自凝刀治療適合于陰道出血少，子宮瘢痕部位無明顯妊娠囊，血β-HCG值低或CSP藥物保守治療后，本組有1例，該方法因報道不多，有待進一步觀察、研究。

保守治療可以保留子宮，保留生育能力，而且藥物治療方面，可以避免對子宮的損傷，比較適合于有生育要求的患者；對于急性大出血患者，選擇手術治療可取到立竿見影的效果。在選擇治療方式的時候，要根據患者的具體情況選擇不同的治療方式，要積極與患者溝通，減少醫療糾紛的發生。本組患者根據患者的具體情況選擇不同的治療方法，取得了良好的臨床效果。

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