經陰道子宮肌瘤剔除術60例分析

摘 要 目的：探討經陰道子宮肌瘤剔除術手術方式的可行性及優點。方法：選擇60例自愿接受經陰道子宮肌瘤剔除術并要求保留子宮的患者(經陰組)，并選擇60例具有相同手術指征的經腹腔鏡子宮肌瘤剔除術病例(腹腔鏡組)，術后效果做對照。結果：經陰組手術時間、術后病率、術后排氣時間及住院天數與腹腔鏡組比較，差異均無顯著性(P＞0.05)，而術中出血量及手術費用(P＜0.05)。結論：經陰道子宮肌瘤剔除術和經腹腔鏡子宮肌瘤剔除各有其適應證和禁忌證，經陰道子宮肌瘤剔除術更具有創傷小，安全性高，徹底剔除肌瘤，減少復發，住院費用低的優點。

關鍵詞 微創 經陰道子宮肌瘤剔除術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.109

近年來，子宮肌瘤剔術是研究熱點。我院施行經陰道子宮肌瘤剔除術的患者60例(經陰組)做臨床研究，并選擇60例具有相同手術指征的經腹腔鏡子宮肌瘤剔除術病例(腹腔鏡組)作為對照。現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：2008年10月～2010年10月收治自愿接受經陰道子宮肌瘤剔除術并要求保留子宮的患者60例，年齡24～45歲，平均34.5歲，子宮活動好，無明顯盆腔粘連；子宮＜14孕周，肌瘤最大直徑＜10cm，60例均診斷為子宮體部漿膜下或肌壁間肌瘤，子宮活動度較好，宮頸細胞學檢查除外宮頸惡性病變。另選取同期經腹腔鏡子宮肌瘤剔除術病例(經腹腔鏡組)60例。兩組手術指征相同，子宮肌瘤直徑不超過10cm，活動度好，常規進行B超及多項腫瘤標記物檢測，初步確定為子宮漿膜下或肌壁間良性腫瘤，附件囊腫初步確定為良性囊腫，排除惡性病變。

方法：①治療前準備：治療時間選擇在月經干凈后3～7天。術前均行婦檢及B超檢查，了解子宮肌瘤大小、位置、數目；經宮頸TCT細胞學檢查及病理學檢查排除宮頸及子宮內膜病變。同時做心電圖、血生化及血、尿常規、血凝方面的檢查。陰道清潔準備2～3天，以防術后陰道切口愈合不良或上行感染。有明顯生殖道炎癥者需局部或全身抗感染治療2～3天。進行術前心理護理宣教，解除患者對住院手術的緊張恐懼心理，配合術前準備。②操作：采用全身麻醉或硬腰聯合麻醉，膀胱截石位，常規消毒、鋪巾、導尿。若肌瘤位于子宮前壁，選擇前穹隆，切開陰道宮頸交界處黏膜，兩側達3點、9點處。分離膀胱宮頸筋膜，上推膀胱達腹膜反折，進入腹腔。若肌瘤位于子宮后壁，則切開陰道后穹隆，分離直腸、宮頸、筋膜，打開直腸反折，進入腹腔。進入腹腔后，直接用艾利斯鉗夾住腫瘤，將其全部或一部分牽引至切口處，如肌瘤小，可切開肌瘤包膜，將腫瘤完整剝出；如果在肌瘤較大、經陰道翻出子宮困難的情況下，不能操之過急，先捫摸子宮，找到最大肌瘤用布巾鉗鉗夾肌瘤用柔和力度牽引到陰道切口處，切開肌瘤表面子宮漿膜層和肌層至瘤體中部，見肌瘤翻出，用布巾鉗夾持瘤核，如削蘋果樣削出部分瘤體，瘤體體積縮小后子宮較易翻出，繼續將肌瘤從子宮剔除，隨后仔細捫觸子宮，逐個剔除其他肌瘤，確認無殘余肌瘤后，用1號可吸收合成線逐層縫合封閉瘤腔。可吸收線連續縫合腹膜及陰道黏膜，術畢，陰道填塞紗布壓迫止血，24～48小時取出。安置弗雷導尿管。③術后處理：術后平臥6～8小時，改自由體位，會陰擦洗每日1次，術后24小時取出陰道紗布及導尿管；進食流質及多飲溫開水，床上活動，下床大小便。常規靜脈滴注廣譜抗生素3～5天，分別于手術后1、3個月隨訪觀察。④腹腔鏡手術：選擇指征相同，操作按常規經腹腔鏡手術操作。

統計學處理：采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用X2檢驗，計量資料用方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

觀察結果：經陰組60例均成功完成手術，無1例中轉開腹，無膀胱、直腸損傷，剔除肌瘤146個(平均1～12個/例)，其中單發肌瘤24例，多發肌瘤36例，直徑1.5～10cm，子宮前壁肌瘤35例，后壁25例，合并輸卵管系膜囊腫1例，單側卵巢良性腫瘤4例。而腹腔鏡組有3例因肌壁間肌瘤較深，剔除肌瘤困難，出血多而中轉開腹。

手術情況：手術時間50～100分，術中出血量20～150ml，手術時間及出血量與肌瘤大小、位置密切相關。肌瘤大、數量多、難度大者則手術時間長，出血量多。術中無1例輸血。

病理結果：子宮肌平滑肌瘤55例，子宮肌平滑肌瘤合并玻璃樣變5例。

兩組手術效果比較：結果見表1。

隨訪：本研究組術后3個月復查陰道殘端愈合好，復查彩色多普勒超聲未發現子宮小肌瘤，月經正常，術后性生活滿意。腹腔鏡組術后3個月復查彩色多普勒超聲發現子宮小肌瘤者5例，數量為1～3個，直徑0.5～0.8cm。

討 論

TVM的優點：隨著現代婦女越來越追求提高生活質量和生命質量，保留器官的手術越來越受到患者和婦科醫生的重視。TVM是近年來在臨床開展的一種新術式，具有不需要特殊、昂貴的器械；手術費用低；避免了腹腔干擾，不損傷腹壁；節省了腹腔鏡下肌瘤標本粉碎及取出的時間等優點；彌補了腹腔鏡不能利用觸覺直接發現肌壁間較深部肌瘤和小肌瘤的缺點，具有更直觀、更精確的優點，剔除肌瘤徹底，降低復發率。對子宮后壁、較大肌瘤和肌壁間多個肌瘤的剔除較腹腔鏡手術更容易，出血更少，子宮切口縫合牢固，不易留死腔；因為腹腔鏡手術剔除肌瘤有其局限性，所以TVM可作為有條件的醫院微創手術的備選方案，在沒有腹腔鏡手術條件的醫院可開展，易于廣泛推廣。

TVM的局限性及成功的必要條件：陰式子宮肌瘤剔除術(TVM)存在手術視野小、要求術者有陰式手術操作經驗、易損傷鄰近臟器等問題，特別是伴有嚴重盆腔粘連時手術難以完成，因此術前應進行詳盡的婦科檢查與B超檢查，選擇合適的患者是確保手術成功的關鍵。現對實施陰道子宮肌瘤剔除術患者的選擇標準(TVM的適應證)：①要求保留子宮者；②子宮活動好，無明顯盆腔粘連；③子宮＜14孕周，肌瘤最大直徑＜10cm。以往有不少報道把附件無病變作為TVM的適應證，本文經陰道剔除肌瘤患者中有5例合并附件囊腫，均獲成功。經陰道附件囊腫剝除術也因微創、費用低、囊腫破裂經陰道流出而不污染腹腔被越來越多的婦產科醫生的重視。說明陰式子宮肌瘤剔除術的適應證也在逐漸拓展。而子宮惡性腫瘤，嚴重盆腔粘連，陰道狹窄和粘連者為該術式的禁忌。TVM是經陰道操作，所以嚴格的陰道準備是預防術后感染的重要措施。掌握子宮與周圍臟器的解剖結構，正確地分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙，避免損傷膀胱直腸。注意子宮翻出的方向。若肌瘤突出于前壁，從前穹窿較易翻出，反之則從后穹窿翻出。如果在肌瘤較大、經陰道翻出子宮困難的情況下，不能操之過急，先捫摸子宮，找到最大肌瘤用布巾鉗夾肌瘤用柔和力度牽引到陰道切口處，切開肌瘤表面子宮漿膜層和肌層至瘤體中部，見肌瘤翻出，用布巾鉗夾持瘤核，如削蘋果樣削出部分瘤體，瘤體體積縮小后子宮較易翻出，繼續將肌瘤從子宮剔除，隨后仔細捫觸子宮，逐個剔除其他肌瘤，確認無殘余肌瘤后，用1-0號可吸收合成線逐層縫合封閉瘤腔。良好的術野照明、充分的麻醉、嫻熟的陰式手術操作技巧是成功的必要條件。

總之，陰式子宮肌瘤剔除術(TVM)符合微創原則，具有很多不可替代的優點，出血少，剔除的肌瘤數目多，費用低，易完全剔除肌瘤，減少醫療糾紛，是現代手術方式的一種補充和創新，值得在基層醫院推廣。