經臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術12例分析

摘 要 目的：總結和探討經臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術的臨床療效、安全性及其優點。方法：收治卵巢囊腫患者32例，實施使用單孔腹腔鏡器械進行經臍部入路行卵巢囊腫剝除術與同期傳統腹腔鏡手術治療，比較兩組手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、下床時間、住院天數等情況。結果：兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，單孔腹腔鏡組在手術出血量、肛門排氣時間、術后下床活動時間、平均住院時間等明顯少于開腹組(P＜0.05或P＜0.01)，12例患者手術均獲成功，無并發癥發生，傷口愈合良好。除臍部外，腹壁無手術瘢痕。結論：經臍單孔腹腔鏡行卵巢囊腫剝除術是最新開展的微創手術，與傳統腹腔鏡手術相比，具有無瘢痕，損傷小，腹腔粘連少，出血少、住院時間短、恢復快，手術切口美觀等優點。

關鍵詞 卵巢囊腫 彈孔腹腔鏡 手術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.112

卵巢囊腫是婦科常見疾病，其治療方法以手術為主，隨著腹腔鏡技術在婦科領域的日常廣泛應用，腹腔鏡逐漸取代傳統手術方法，減少手術創傷，減輕手術后疼痛，手術切口更加美觀，提高患者生活質量，是醫護人員及患者、患者家屬的共同追求，但是由于傳統腹腔鏡在體表留下多個手術瘢痕，而經臍單孔腹腔鏡將微創和美觀更加完美結合^［1］。2010年6月～2011年6月收治卵巢囊腫患者32例，對兩組臨床資料進行回顧分析。現報告如下。

資料與方法

一般資料：2010年6月～2011年6月收治卵巢囊腫患者32例，隨機分為兩組，傳統腹腔鏡卵巢囊腫手術患者20例及經臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫手術患者12例。術前常規婦檢、B超、腫瘤標記物CA125、CAl99檢查。所有手術切除標本均經術中冰凍切片及術后病理檢查確診為良性腫瘤。兩組年齡、體重、腹部手術史、腫瘤大小和性質等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。結果見表1。

方法：全部病例均采用氣管插管全麻醉，經臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝脫術患者于臍部上緣皮膚做縱形切口長約2cm，置入多孔通道器，CO2建立氣腹，壓力≤14mmHg，經多孔通道器，放入5mm腹腔鏡，探查盆腔無粘連，右側卵巢大小(如果是左側卵巢病變時探查右側，如果是右側時則反之)于卵巢囊腫突出明顯處，與卵巢縱軸平行，電凝小口，深達囊腫壁與卵巢皮質交界處，分離鉗于囊腫與卵巢皮質交界處鈍性撐開卵巢皮質，于卵巢囊腫交界面沿卵巢縱軸方向剪開皮質約3cm，鉗夾卵巢皮質切緣，旋轉操作鉗，將腫瘤完整剝除，剝離面電凝止血，若出現破潰囊液外流，則應盡快洗凈囊液，并用反復沖洗，標本經臍部切口取出，分層縫合切口；傳統腹腔鏡組取臍上緣10mm切口長約1.2cm，氣腹針進腹后注入CO2，壓力12～14mmHg，穿刺后置鏡觀察整個盆腹腔有無腹水、粘連及盆腹腔內臟器情況。在麥氏點上及左下腹對稱點分別作5mm及10mm穿剌孔，置入手術操作器械，腹腔鏡下探察并了解腫瘤顏色、位置、大小、活動度、表面有無贅生物、與周圍組織有無粘連，初步判斷腫瘤性質，綜合患者年齡和對生育的要求等情況決定是行卵巢囊腫剝除術還是附件切除術。術中如有粘連先分離粘連，囊腫較大時，先穿刺吸引吸出囊液再行手術。如果行囊腫剝除術，先用電刀切開開囊腫表面卵巢皮質至囊壁進鈍性分離囊腫與卵巢間隙直至囊腫完整剝出，剝離面電凝止血。若出現破潰囊液外流，則應盡快吸凈囊液并用生理鹽水反復沖洗。若行附件切除則使用電刀逐漸電凝切斷骨盆漏斗韌帶，卵巢系膜及輸卵管峽部。組織置袋中取出腹腔。所有手術標本均經術中冷凍切片及術后病理證實為良性腫瘤。術后6小時均可拔除導尿管。

觀察項目：觀察兩組手術時間、術中出血量、術后通氣時間、留置尿管時間、下床活動時間及平均住院時間。

統計學處理：采用SPSS13.0統計分析軟件進行分析，計量資料以X±S表示，兩樣本比較應用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

手術結果：單孔腹腔鏡組中有1例因盆腔粘連嚴重中轉開腹，術后出現皮下氣腫2例，3天后好轉。傳統腹腔鏡組術1例因盆腔粘連嚴重中轉開腹，出現皮下氣腫4例，愈合延遲。單孔腹腔鏡組行囊腫剝除12例；傳統腹腔鏡組行囊腫剝除17例，行附件切除3例。

兩組術中術后觀察指標比較：兩組除手術時間、出血量比較，差異無統計學意義外(P＞0.05)，其他指標差異均有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。結果見表2。

討 論

卵巢囊腫是常見的婦科疾病，主要采取手術治療。傳統開腹手術切口大，術后疼痛明顯，且腹腔臟器暴露在空氣中，術者的手直接與臟器接觸，對盆腹腔干擾大，易致術后粘連，還有研究表明腹腔鏡手術與開腹手術相比腹腔鏡手術對全身免疫系統影響較小^［2］。故逐漸被腹腔鏡手術所取代，腹腔鏡手術具有損傷小、痛苦少、瘢痕少、出血少、降低盆腹腔粘連的發生、術后恢復快等優點。隨著腹腔鏡技術的廣泛開展和腹腔鏡設備的改進和技術的提高，卵巢上皮性囊腫、良性畸胎瘤、卵巢巧克力囊腫等卵巢良性腫瘤已成為腹腔鏡手術的最常見適應證。而LESS手術利用臍部這一人體天然的瘢痕作為手術的切口，將傳統腹腔鏡手術多個體表穿刺孔匯集成一個操作孔道，從而最大限度地減少手術對腹壁的損傷，減輕術后疼痛，使手術瘢痕減到最小，體表更為美觀。并且滿足了年輕女性對手術后瘢痕的較高美容要求。患者實施該手術后，術后當晚即可自主活動，3天痊愈出院，臍部瘢痕愈合良好，患者及其家屬對手術切口非常滿意，達到了術前希望的美容效果。

本研究結果顯示，兩組間除手術時間、出血量比較差異無統計學意義外，其余觀察指標如術后通氣時間、留置尿管時間、下床活動時間及術后住院時間等單孔腹腔鏡組明顯優于傳統腹腔鏡，體現了單孔腹腔鏡手術的優越性。但是LESS手術又因其手術入路為單一孔道，手術操作較常規腔鏡手術更為復雜，要求更高。

筆者認為，LESS術的手術步驟與規腹腔鏡手術基本相同，但在單孔的條件下，腹腔鏡和各種器械幾乎平行地進入腹腔，造成一系列操作上的困難。器械和光源近乎同一直線，影響術者對腹腔深度和距離的判斷；由于只有一個通道，手術器械的擁擠和碰撞的問題更為顯著；可彎曲的操作器械多呈交叉操作的狀態，在增加靈活性、減少手術死角的同時也極大地增加了操作的難度。因而，LESS術對手術醫師操作能力和操作技巧的要求也相應提高。

LESS術在國內外婦科手術領域尚處于探索階段，用于該項術式的手術器械也處于探討研發階段，因此應嚴格選擇病例。腹腔鏡手術前應結合患者病史、臨床癥狀和體征、超聲檢查、腫瘤標記物等對卵巢腫瘤性質進行綜合判斷，證實無可疑惡性腫瘤征象，同時病例應為有術后美容要求，無手術史，盆腔無粘連，卵巢良性腫瘤，囊壁光滑，直徑≤6cm進行手術較安全。因卵巢囊腫囊壁薄囊液多，易發生囊腫壁破裂，術中要應盡量避免囊腫破裂造成囊液外溢。卵巢子宮內膜異位囊腫易因粘連造成剝除困難且易使囊腫破裂從而導致異位內膜二次種植，黏液性囊腺瘤中的黏液流入腹腔易形成腹膜種植；皮樣囊腫內容物流入腹腔后易引起化學性腹膜炎。應先將囊液吸除再剔除囊腫的囊壁，筆者體會只要分離方法正確一般術中不需過多止血，電凝止血雖簡單易行，但應靈活結合縫合止血，因反復的電凝止血將很大程度的影響術后的卵巢功能從而使卵巢早衰幾率增加。

總之，單孔腹腔鏡手術是腹腔鏡不斷向微創方向發展的產物，雖然目前由于器械設備、手術經驗和操作水平的限制，實施單孔腹腔鏡手術仍有一定困難，但該項手術因其具有極佳的美容效果，術后疼痛輕，一定會得到很多患者和臨床醫生的認可，同時腹腔鏡在卵巢良性腫瘤的手術治療中發揮了重要作用。只要嚴格掌握手術適應證和禁忌證，做好手術前評估和手術中評估，腹腔鏡下處理卵巢良性腫瘤是安全可行的，具有廣闊的應用前景。

本研究中12例患者采用經臍單孔腹腔鏡行卵巢囊腫切除術，均順利完成，具有微創和美容效果，術后減輕腹腔內粘連及腹腔、盆腔炎發生幾率^［3］，術后護理簡單易行，值得推行，本手術方法不足之處是術后腹腔留置引流管時，引流管位置給患者攜帶引流袋帶來不便，值得改進。

參考文獻

1 Zang Y.Analysis of 12 cases of serious complications in lap-aroscopic gynecologic surgery［J］.China J Endoscopy，2006，12(7):714-716.

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3 李光儀.實用婦科內窺鏡學［M］.北京:人民衛生出版社，2007:1.