全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的原因分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.115

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)經(jīng)多年的發(fā)展，因緩解髖關(guān)節(jié)疼痛和改善髖關(guān)節(jié)行走活動(dòng)功能顯著，已成為近代骨科領(lǐng)域里最為成功的手術(shù)之一。術(shù)后脫位是全髖置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，僅次于無菌性松動(dòng)。因此，分析THA術(shù)后脫位原因，可能為我們做好預(yù)防脫位措施，減少脫位發(fā)生有所幫助。

THA術(shù)后脫位的發(fā)生時(shí)間

通常認(rèn)為多見于THA術(shù)后的3個(gè)月之內(nèi)。但也有報(bào)道脫位率隨著時(shí)間的延長而增加，據(jù)Mayo醫(yī)院報(bào)道，THA術(shù)后1個(gè)月的脫位率1%，術(shù)后1年的脫位率1.9%，然后每5年增加1%，25年時(shí)則進(jìn)一步增高達(dá)7%。

患者相關(guān)因素

既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)史。髖部手術(shù)能導(dǎo)致外展肌肉力量減弱、關(guān)節(jié)周圍大量瘢痕形成以及局部軟組織張力降低和不平衡。THA術(shù)后脫位各家報(bào)道略有不同，一般初次THA術(shù)后的脫位率總體2%～3%，初次翻修手術(shù)后的脫位率則較初次THA高3～4倍，可高達(dá)9%～10%，而2次以上翻修手術(shù)者的脫位率則可進(jìn)一步增高達(dá)26.7%。

患有精神錯(cuò)亂和定向力障礙的老年人、酗酒者，或有癲癇、不全癱、帕金森病、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥和其他一些影響肌肉張力疾病的患者也易發(fā)生人工關(guān)節(jié)脫位。主要由于大腦功能失調(diào)、肌肉力量的減弱以及術(shù)后不按照醫(yī)囑進(jìn)行功能鍛煉等。

年齡、性別、體重因素。Brytrom指出80歲以上的高齡患者引起脫位的風(fēng)險(xiǎn)為年輕人的4.5倍；Ekelund報(bào)道＞80歲的157例患者(162髖)THA術(shù)后1年的脫位率9.2%。Levy等認(rèn)為高齡和女性是首次THA術(shù)后脫位的重要危險(xiǎn)因素。Woo等指出女性與男性的脫位發(fā)生率2∶1。Von Knoch等研究分析了19680例初次全髖置換術(shù)，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后≥5年的晚期脫位中，女性患者脫位的發(fā)生率67%，男性患者33%。Kim等通過回顧性對比研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者(BMI≥35)行翻修術(shù)時(shí)脫位的發(fā)生率為非肥胖患者(BMI≤30)的6倍，并認(rèn)為肥胖患者發(fā)生脫位的機(jī)制可能是由于髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收時(shí)軟組織的碰撞而導(dǎo)致脫位。

手術(shù)相關(guān)因素

手術(shù)入路：通常采用后外側(cè)入路、正外側(cè)入路、前外側(cè)入路施行THA。前外側(cè)入路易發(fā)生前脫位，后外側(cè)入路易發(fā)生后脫位，而正外側(cè)入路的脫位率最低。Masonis等統(tǒng)計(jì)分析5981例經(jīng)后側(cè)入路的THA者，髖關(guān)節(jié)脫位率3.23%，明顯高于經(jīng)正外側(cè)入路(0.55%)。研究發(fā)現(xiàn)，后外側(cè)入路脫位率較外側(cè)入路高2倍。但近年研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)入路與術(shù)后脫位率并無直接聯(lián)系，后外側(cè)入路不損傷臀中小肌而受到廣泛應(yīng)用，且采用后關(guān)節(jié)囊縫合后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高，術(shù)后脫位率降低。

假體置放：假體位置的正確置入是決定THA長期療效和術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素。研究表明，髖臼置入時(shí)前傾15°±10°和外展40°±10°，脫臼發(fā)生率1.5%，而在此“安全范圍”之外的脫臼發(fā)生率6.0%。髖臼前傾角過大易發(fā)生前脫位，過小則易發(fā)生后脫位；外展角過大，髖臼對股骨頭的覆蓋不夠，易發(fā)生上脫位。外展角過小則在髖臼外展時(shí)股骨大轉(zhuǎn)子易與髖臼外緣發(fā)生碰撞，發(fā)生前脫位或后脫位。

術(shù)者經(jīng)驗(yàn)：有研究顯示，訓(xùn)練1年的醫(yī)生行THA后患者脫位率8.1%，而其他醫(yī)生為3.0%隨著手術(shù)例數(shù)的增加，脫位率逐漸降低。眾多文獻(xiàn)已顯示即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，仍有20%的病例將難以避免臼杯不在安全區(qū)范圍內(nèi)，這是由于臼杯的正確置入除與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)外，還受術(shù)中體位、手術(shù)入路、骨盆傾斜等多因素影響。

假體因素

髖臼內(nèi)襯：髖臼內(nèi)襯的材質(zhì)和設(shè)計(jì)與術(shù)后脫位有關(guān)。現(xiàn)在臨床上常用的內(nèi)襯主要為聚乙烯和陶瓷內(nèi)襯。研究表明，初次THA采用高邊內(nèi)襯和無高邊內(nèi)襯的脫位率分別2.2%和3.9%，翻修術(shù)有高邊內(nèi)襯和無高邊內(nèi)襯脫位率則分別為5%和10%。Cobb等對5167例統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，2469例使用高邊內(nèi)襯的脫位率2.19%，而標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)襯組3.85%，高邊內(nèi)襯假體顯示穩(wěn)定性增加，推薦脫位高危患者應(yīng)使用這種特殊設(shè)計(jì)的內(nèi)襯。但防脫位高邊內(nèi)襯如果角度放置不當(dāng)，會(huì)增加高邊部位與假體柄頸部碰撞的危險(xiǎn)。

股骨頭直徑：Crowninshield等通過有限元模型研究發(fā)現(xiàn)股骨頭直徑從22mm增加到40mm，導(dǎo)致假體碰撞的活動(dòng)范圍增加30°或28%。Buroughs通過解剖標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)股骨頭≥32mm時(shí)明顯增加了髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)范圍，減少了發(fā)生碰撞和脫位的風(fēng)險(xiǎn)。Peters等在初次THA中應(yīng)用直徑為28mm和38mm股骨球頭，經(jīng)平均52個(gè)月臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，38mm股骨頭組術(shù)后無1例脫位，而28mm股骨頭組脫位率4%。Alberton等發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后，22mm的股骨頭較32mm的股骨頭有更高的脫位率，并認(rèn)為導(dǎo)致此差異的原因?yàn)檐浗M織張力與股骨頭大小有關(guān)，股骨頭越大，軟組織張力越好。

股骨頸設(shè)計(jì)：具有小的橫截面積的股骨頸，提高了頭頸比，增加了碰撞前的運(yùn)動(dòng)范圍。Barrack等從計(jì)算機(jī)模型分析和臨床應(yīng)用兩方面來研究股骨頸的設(shè)計(jì)對翻修術(shù)后髖穩(wěn)定性的影響。設(shè)計(jì)Ⅰ：錐度14/16，圓形頸橫斷面；設(shè)計(jì)Ⅱ：錐度12/14，梯形頸橫斷面。計(jì)算機(jī)模型顯示：設(shè)計(jì)Ⅰ的橫截面積比設(shè)計(jì)Ⅱ大32%，設(shè)計(jì)Ⅰ在前后面的頭頸比比設(shè)計(jì)Ⅱ小40%，設(shè)計(jì)lI的運(yùn)動(dòng)范圍比設(shè)計(jì)Ⅰ大76%。臨床隨訪結(jié)果：設(shè)計(jì)Ⅰ的脫位率15.4%，設(shè)計(jì)Ⅱ的脫位率4.3%。可調(diào)頸(modular neck)由于具有可以調(diào)節(jié)假體的偏心距、恢復(fù)肢體長度和在手術(shù)中可以180°旋轉(zhuǎn)而調(diào)節(jié)股骨假體的前傾而被認(rèn)為可以降低術(shù)后發(fā)生脫位的危險(xiǎn)性。

術(shù)前教育與術(shù)后護(hù)理

米巍研究系統(tǒng)健康教育對預(yù)防THA術(shù)后脫位的影響，健康教育組132例發(fā)生脫位1例，對照組62例發(fā)生脫位6例。

賀杰等報(bào)道術(shù)后搬運(yùn)不當(dāng)^［1］、體位控制不嚴(yán)、家庭護(hù)理知識(shí)缺乏，為THA術(shù)后危險(xiǎn)因素。因此，早期進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練及有效的心理干預(yù)，讓患者知道更多防脫位知識(shí)有助于減少早期脫位的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

1 賀杰，馮秀丹，陳燕，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21(17):135-138.