腎綜合征出血熱并發肝損傷57例臨床分析

摘 要 目的：探討本地區腎綜合征出血熱(HFRS)合并肝損傷的臨床特點。方法：收治HFRS患者61例，對并發肝損傷患者57例的肝功能進行回顧性分析。結果：57例HFRS患者均有不同程度的肝損傷且發生在各期，表現為轉氨酶不同程度的升高。結論：腎綜合征出血熱早期即可出現肝損傷，以轉氨酶不同程度升高為特征，腎綜合征出血熱病程早期進行保肝降酶治療，有助于病情的恢復。

關鍵詞 腎綜合征出血熱 免疫變態反應 肝損傷

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.124

腎綜合征出血熱(HFRS)是布尼亞病毒科漢坦病毒屬引起的以嚙齒鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病，是我國防治的重點急性傳染病之一。HFRS臨床上以發熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為特征，導致機體發生多臟官損傷。近幾年來腎綜合征出血熱并發多臟器損傷越來越受到重視，特別是合并肝臟損傷，甚至引起肝衰竭，導致患者死亡。2009年1月～2011年1月收治腎綜合征出血熱患者61例，對引發肝損傷患者57例的臨床特征進行分析，現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：本組57例均為住院患者，符合1997年全國流行性出血熱防治方案制訂的標準，均合并有不同程度的肝損傷。男42例，女15例，年齡23～76歲，平均39歲，臨床分型為輕型11例，中型35例，重型8例，危重型3例。

臨床表現：食欲減退、惡心、嘔吐35例，乏力57例，腹脹、全身不適22例，肝區扣痛45例，肝臟腫大8例，脾臟腫大2例，黃疸5例，胸腔積液16例，腹水18例。

臨床特點：39例呈典型5期經過，16例呈越期型(無低血壓休克期)，2例呈重疊期型(發熱、低血壓、少尿)。合并有肺水腫15例，腹水18例，消化道出血5例。

實驗室檢查：本組57例患者血清ALT和AST均升高，分別為47～1895U/L和56～760U/L，血清總膽紅素(TBil)升高17例，25.6～79.3μmol/L占29.8%，血清白蛋白(Aib)下降49例，21.4～32.6g/L占85.9%。腹部彩超檢查示，肝臟腫大8例(14.0%)，肝臟實質回聲增粗19例(33.3%)，腹腔內有腹水者18例(31.58%)。

肝損傷標準：正常肝功能，ALT<40U/L；輕度肝損害，ALT 41～99U/L；中度肝損害，ALT 100～299U/L；重度肝損害，ALT＞301U/L。

治療：全部病例均按腎綜合征出血熱各期治療原則及預防治療的基礎上加用護肝藥物治療，即甘草酸類，能量合劑，血漿及蛋白等支持對癥治療。肝功能恢復正常時間為2～7周。

結 果

57例患者中有3例危重型合并重度肝損傷患者死亡，其余均隨原發病的好轉而逐漸恢復正常。

討 論

腎綜合征出血熱病毒屬布尼亞病毒科的漢坦病毒屬，是一種泛嗜性病毒，可以侵犯人體的多個組織臟器，HFRS并發腔道大出血、顱內高壓、腦水腫、肺水腫及嚴重感染等臨床上危重型患者較多見，而HFRS并發肝臟損傷在各型各期患者中均可見，甚至個別患者是以肝功能損傷為主要的臨床表現，已經引起臨床醫生的高度重視。據報道出血熱漢坦病毒感染引起肝臟損傷的發生率為56.5%～81.4%，而經肝活檢發現有肝細胞腫脹變性，炎性細胞浸潤或者壞死者高達97.6%^［1］?？梢姼闻K損傷是腎綜合征出血熱最常見的臨床癥狀之一。腎綜合征出血熱引起肝損傷的發病機制同腎綜合征出血熱發病機制一樣復雜，主要與以下因素有關：①病毒及毒素的直接或間接作用：病毒感染是引起肝臟損傷的主要環節，出血熱漢坦病毒具有泛嗜性，除了血管內皮細胞及上皮細胞，還直接侵犯心肺、肝、腎、脾、神經系統等全身多個組織器官，引起全身的細胞組織的損傷。試驗發現出血熱病毒不僅對血管內皮細胞有直接致病作用，還可以引起細胞結構、功能改變，減慢細胞周期，抑制細胞增殖。光鏡下肝細胞內有炎性細胞腫脹，細胞浸潤變性、伴灶狀片狀及大片狀壞死。電鏡下肝細胞內，腫脹的粗面內質網空泡內、微絨毛處均存在出血熱漢坦病毒顆粒及包涵體。證實HFRS患者的肝損傷與病毒直接或間接作用及病毒復制有關^［2］。②免疫機制損傷：免疫變態反應參與肝臟損傷，病毒直接或間接作用是重要的使動因素，一是導致感染細胞結構及功能的損傷，二是激發了機體免疫應答，可以消除感染病毒、保護機體的有利作用，還可引發免疫病理反應，引起機體組織細胞損傷的反作用。③微循環受損引發肝損傷：漢坦病毒引起毛細血管壁及小血管壁損傷，導致細胞組織器官水腫，肝組織缺血缺氧、可使肝組織變性、水腫、壞死。彌漫性血管內凝血引發肝內微循環障礙，造成肝細胞腫脹變性或者壞死有關^［3］。腎綜合征出血熱引發肝損傷主要表現為消化道癥狀，肝功能異常。本組57例腎綜合征出血熱合并肝損傷占同期出血熱住院患者的93.4%，其臨床表現主要為食欲減退、惡心、嘔吐，腹脹、乏力全身不適。體征為黃疸，肝臟腫大、腹水。本組57例腹部彩超檢查肝腫大者8例(14.0%)，肝臟實質回聲增粗19例(33.3%)，腹水者18例(31.6%)。腹水為少量或中等量。肝功能檢查以ALT和AST升高為主。

本研究表明，病情輕重與肝損傷程度有直接關系，重型、危重型和少尿期患者發生肝損傷的比例高，說明腎損害與肝損傷程度一致。肝損傷大多數是可逆性的，隨著病情及腎功能的好轉而恢復，慢性化傾向極少見，恢復時間于臨床分型和肝損傷的程度有關^［4］。腎綜合征出血熱并發肝損傷的防治，臨床應采用綜合治療措施，嚴格按照各期的治療原則進行預防性治療，同時給予相應的保肝、降酶、退黃等支持對癥治療，大多數患者肝臟功能在恢復期逐漸正常。

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