經(jīng)腹腔鏡下膽囊切除術的麻醉體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.125

隨著醫(yī)療科學技術的逐步發(fā)展，微創(chuàng)手術逐漸得到普及。經(jīng)腹腔鏡下膽囊切除術避免了開腹明視操作，減輕了手術創(chuàng)傷大和多項并發(fā)癥的發(fā)生，手術時間短，安全性高，患者痛苦輕，術后恢復快，住院時間短等特點，使越來越多的患者樂意接受。

由于此項技術歷時短，人工氣腹和特殊體位對患者的病理生理造成的干擾較大，常使麻醉處理復雜化。要求麻醉醫(yī)師既要維持適當?shù)穆樽砩疃群妥銐虻募∷桑忠ＷC手術期間通氣功能和血液動力學的穩(wěn)定。挑選2008年7月～2011年7月不合并高血壓、冠心病，肝腎功能正常的患者340例作為研究對象，旨在分析研究引起通氣功能和循環(huán)功能改變的原因以及如何保證手術期間通氣功能和血液動力學的穩(wěn)定。

資料與方法

2008年7月～2011年7月挑選340例患者作為研究對象，其中男216例，女124例，年齡30～65歲，均無高血壓病史，術前心電圖檢查均正常，肝腎功能正常，其中術后診斷膽囊息肉31例，膽囊結(jié)石伴膽囊炎279例，膽囊結(jié)石伴積液30例。

麻醉方法：①麻醉前準備：患者均在入室前30分鐘給予阿托品0.5mg，地西泮10mg肌肉注射，入室后監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度，開通兩路靜脈通路。檢查麻醉機各項功能正常，給予面罩吸氧驅(qū)氮，準備插管用具。全麻藥及各項急救藥品分別抽取后貼上標簽(標明藥品名稱、劑量、濃度)，放在無菌方盤內(nèi)備用。②麻醉誘導：待患者充分吸氧驅(qū)氮后，開始麻醉誘導，經(jīng)靜脈給予咪達唑侖0.05～0.1mg/kg，舒芬太尼0.1～2μg/kg，丙泊酚注射液1～2mg/kg，氯化琥珀酰膽堿1～5mg/kg，待患者肌束震顫過后，采用經(jīng)口明視氣管插管，擠壓呼吸囊，聽診雙肺呼吸音左右均對稱，確認插管成功并妥善固定。③麻醉維持：插管成功后，用麻醉機控制呼吸，調(diào)整各項呼吸參數(shù)：呼吸頻率13～15次/分，吸呼比1:1.5～1:2；潮氣量400～600ml/分，確認各項參數(shù)無誤后，給予維庫溴銨0.07～0.2mg/kg，靜脈注射，丙泊酚注射液4～8mg/(kg#8226;小時)靜脈維持，術中視情況間斷給予舒芬太尼，維庫溴銨維持。④麻醉蘇醒：待膽囊取出，氣腹撤除后，停止輸注丙泊酚，等待患者自然蘇醒。待患者自主呼吸恢復后，給予阿托品0.5mg+新斯的明1mg混合液靜脈推注，以消除維庫溴銨的殘存作用，有12例患者蘇醒不滿意給予納洛酮0.2～0.4mg靜脈推注。待患者完全清醒后，給予徹底吸痰，拔除氣管插管，觀察患者肌力，呼吸頻率及潮氣量，完全正常后送回病房。

結(jié) 果

在術前藥的作用下，患者在麻醉誘導前均安靜，無焦慮感，生命體征均平穩(wěn)。手術開始，氣腹建立之后，有326例患者血壓均有不同程度的升高，給予硝酸甘油5mg+5%GS 500ml靜脈緩慢輸注，根據(jù)血壓變化情況調(diào)整滴速，血壓均維持在正常范圍。在提拉膽囊時，有80例患者出現(xiàn)心率減慢，給予阿托品0.5mg后恢復正常至手術順利結(jié)束。無心律失常、肺功能障礙及腦血管意外的并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

經(jīng)腹腔鏡下膽囊切除術所遇到的主要問題是人工氣腹和特殊體位對患者的病理生理造成的干擾，主要是引起通氣功能的改變和循環(huán)功能的改變，常使麻醉的處理復雜化。

人工氣腹對呼吸功能的影響較大，包括呼吸動力學的改變，肺循環(huán)功能的影響，二氧化碳吸收導致的呼吸性酸中毒等。人工氣腹造成的腹內(nèi)高壓引起膈肌上移使胸肺的順應性減少，為保證足夠的肺泡通氣量，必須相應提高通氣壓，用肌松劑控制膈肌的擺動，但人工氣腹建立并穩(wěn)定后，胸肺順應性一般不再受體位和調(diào)節(jié)潮氣量的影響。另一方面，人工氣腹可引起PaCO2升高，主要有兩方面的原因：一是胸肺順應性下降導致肺泡通氣量降低，但更重要的是二氧化碳通過腹膜的快速吸收，在氣管插管機械控制呼吸的條件下，人工氣腹引起的PaCO2升高，通過增加肺通氣量即可消除。

腹腔鏡下膽囊切除術引起循環(huán)功能的改變主要有心排血量下降和外周血管阻力的升高。主要原因有氣腹的影響，患者特殊的體位，高CO2血癥，麻醉以及迷走神經(jīng)張力增高和心率失常等造成的影響。心排血量下降多發(fā)生在人工氣腹建立時的充氣期，由于頭高位造成下腔靜脈血流淤滯，回心血量減少所致。手術中由于應激等因素的影響，引起心血管系統(tǒng)興奮，再加上術前、術中擴容，心排血量一般能恢復到正常水平。

氣腹時外周血管阻力升高，一方面是心排血量降低引起交感神經(jīng)功能興奮的結(jié)果，另一方面外周阻力升高除機械性因素外，神經(jīng)內(nèi)分泌因素也參與其中，兒茶酚胺，腎素-血管緊張素、加壓素等系統(tǒng)均在人工氣腹時興奮，引起外周血管收縮，阻力升高，外周血管阻力升高時可直接用血管擴張藥，硝酸甘油可減輕血流動力學的改變和減少麻醉藥用量，避免的腦血管意外和心率失常的發(fā)生。

經(jīng)氣管插管全麻下行機械控制呼吸，術中輔以擴血管藥行控制性降壓，可有效維持通氣和循環(huán)功能的穩(wěn)定，在經(jīng)腹腔鏡下膽囊切除術中是安全、可行的。