掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端骨折28例體會

摘 要 目的：探討掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定在橈骨遠端骨折治療中的應(yīng)用效果。方法：對28例橈骨遠端粉碎性骨折患者經(jīng)掌側(cè)或背側(cè)切口進行切開復(fù)位、LCP內(nèi)固定，其中3例給予自體骨移植，術(shù)后早期進行功能鍛煉。結(jié)果：術(shù)后隨訪6～33個月，骨折愈合良好，根據(jù)Gartland Werley評分系統(tǒng)評分，優(yōu)18例，良8例，中2例，優(yōu)良率達92.85%，療效明顯。結(jié)論：掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端骨折鎖定在橈骨遠端骨折治療中的臨床療效滿意。

關(guān)鍵詞 橈骨骨折 鎖定加壓鋼板 骨折固定術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.128

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，是常見的骨折，其發(fā)病率約占急診骨折患者的17%^［1］。橈骨遠端骨折主要發(fā)生在青少年和中老年兩個年齡段。一般認為橈骨遠端骨折通過保守治療就能達到較好的療效，即使不能得到良好的復(fù)位，通過鍛煉，也能獲得較好的關(guān)節(jié)功能。目前，一方面隨著患者對外觀要求及生活質(zhì)量要求普遍提高，另一方面近年來骨科診療技術(shù)及內(nèi)固定材料技術(shù)飛速發(fā)展，使手術(shù)治療成為較常用的治療方法。通過對2007年2月～2010年4月使用鎖定鋼板治療的28例橈骨遠端骨折患者的隨訪，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗及療效。

資料與方法

本組患者28例，男13例，女15例；年齡18～69歲，平均47歲。均為閉合性骨折。根據(jù)AO分型，B2型6例、B3型9例，C1型4例，C2型6例，C3型3例。6例伴尺骨遠端骨折。術(shù)前無神經(jīng)及血管損傷表現(xiàn)。入選標準：無法對關(guān)節(jié)面進行良好復(fù)位或經(jīng)手法復(fù)位后關(guān)節(jié)面仍不平整，且放射學(xué)表現(xiàn)為任何平面成角＞15°，關(guān)節(jié)內(nèi)臺階＞2mm或橈骨遠端短縮＞2mm的橈骨遠端經(jīng)關(guān)節(jié)面骨折。排除標準：兒童橈骨遠端骨折；背側(cè)Barton骨折；合并關(guān)節(jié)面嚴重粉碎的橈骨遠端骨折；關(guān)節(jié)面骨折塊超過5塊以上的橈骨遠端骨折；骨折線延伸至近端1/3橈骨的橈骨干骨折。

手術(shù)方法及技巧：本組病例均采用掌側(cè)入路T型鎖定加壓鋼板內(nèi)固定。所有病例均使用1塊鋼板固定，部分輔以克氏針內(nèi)固定。內(nèi)固定材料使用的斜T形橈骨遠端鎖定鈦鋼板。內(nèi)固定操作比較簡便，鈦鋼板彈性模量低，術(shù)中不必預(yù)彎，先估計遠端螺釘位置，并使鋼板在橈骨干中央，固定普通螺釘，即可讓鋼板與骨面貼合，先確定鋼板位置，再固定遠端及近端鎖釘。遠端鎖定螺釘應(yīng)盡量靠近關(guān)節(jié)面，對關(guān)節(jié)面提供最有效的支撐。對于骨質(zhì)有缺損的取自體骨移植進行緊密充填。透視下了解骨折復(fù)位固定情況，避免螺釘進入關(guān)節(jié)腔。不放置引流，縫合傷口。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，傷口放置橡皮片引流條，24小時拔除。術(shù)后即可開始進行指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后3天疼痛緩解后進行腕關(guān)節(jié)被動、主動活動功能鍛煉。

結(jié) 果

所有病例傷口均Ⅰ期愈合，術(shù)后外觀畸形改善。術(shù)后每月門診隨訪，半年后3個月隨訪1次，1年后隔半年隨訪1次。截至撰稿時，隨訪時間6～33個月，平均14.6個月。骨折臨床愈合時間6～9周，平均7.5周。X線片示28例關(guān)節(jié)面平整，掌傾角平均6.8°(0～15°)，尺偏角平均17°(16°～26°)，橈骨軸向無短縮。腕關(guān)節(jié)功能按照Gartland Werley評分系統(tǒng)，根據(jù)畸形、患者主觀評價、臨床醫(yī)師客觀檢查及并發(fā)癥，將療效分為優(yōu)、良、中、差。取最近1次隨訪結(jié)果。其中優(yōu)18例，良8例，中2例，優(yōu)良率達92.85%。本組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較少，2例腕關(guān)節(jié)伸屈活動訴有輕度疼痛。本組病例均無腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動受限。隨訪期間無內(nèi)固定釘板松動、骨折再成角移位及腕背伸肌腱斷裂、粘連等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

橈骨遠端關(guān)節(jié)面骨折切開復(fù)位的必要性：對于橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折和手法復(fù)位無效的病例，臨床上需采取積極的手術(shù)治療。有研究表明橈骨遠端關(guān)節(jié)面解剖關(guān)系的恢復(fù)與腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)之間有明顯的相關(guān)性。橈骨遠端關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意的患者，腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率僅11%，反之91%。因此涉及橈骨遠端關(guān)節(jié)面的骨折除盡量恢復(fù)掌傾角、橈偏角及橈骨的長度外，必須同時恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性。

鎖定鋼板固定的優(yōu)點：理想的固定器材應(yīng)該能夠防止骨折塊再移位，重建腕關(guān)節(jié)縱向負荷的正常傳遞形態(tài)。普通T型鋼板對于橈骨遠端關(guān)節(jié)面不平整、碎裂嚴重者，無法維持穩(wěn)定固定。LCP內(nèi)固定系統(tǒng)由于其螺釘與鋼板可鎖定，使其成為一個完整的力學(xué)支架體系，有別于傳統(tǒng)的T型鋼板靠骨與鋼板之間的磨擦力來實現(xiàn)應(yīng)力的轉(zhuǎn)移。鎖定鋼板系統(tǒng)擁有角穩(wěn)定技術(shù)的優(yōu)點，鎖定的螺釘和鋼板作為一個完整的力學(xué)支架系統(tǒng)，成為鎖定的內(nèi)固定支架；從而對干骺端及關(guān)節(jié)面骨折提供良好的支撐作用，能有效減少術(shù)后關(guān)節(jié)面高度丟失或骨折再移位。LCP鋼板完全符合橈骨的解剖形狀，無需進行預(yù)彎，被認為是鄰近關(guān)節(jié)的干骺端骨折和骨質(zhì)疏松患者較為理想的固定材料。本組病例均采用切開復(fù)位、LCP內(nèi)固定，必要時予植骨，可以達到更準確的復(fù)位，既往認為不可復(fù)位的骨折現(xiàn)在經(jīng)細心重建而變得平整。關(guān)節(jié)解剖關(guān)系恢復(fù)后骨折端的穩(wěn)定為術(shù)后盡早開始功能鍛煉。

掌側(cè)入路的優(yōu)點：橈骨遠端背側(cè)不平整的骨皮質(zhì)表面，雖然可通過部分或完全切除Lister結(jié)節(jié)而改善。但橈骨遠端背側(cè)骨皮質(zhì)與伸指肌腱接觸緊密，T型鋼板置于橈骨遠端背側(cè)后，伸拇長肌腱斜跨于T型鋼板上，仍然容易導(dǎo)致伸拇長肌腱炎、肌腱粘連或伸拇長肌腱斷裂等并發(fā)癥。

骨折掌側(cè)鋼板固定較背側(cè)鋼板固定橈骨遠端遠端有明顯的優(yōu)勢：①橈骨遠端掌側(cè)緣向背側(cè)凹陷，易于鋼板的置入；②橈骨遠端掌側(cè)緣骨床較平坦，易于鋼板的貼附；③旋前方肌可將掌側(cè)鋼板與屈肌腱分隔，避免出現(xiàn)肌腱腱鞘炎、肌腱斷裂等并發(fā)癥；④骨折愈合后可不拆除鋼板。本組術(shù)后隨訪，骨折愈合良好。

總之，切開復(fù)位掌側(cè)入路LCP內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折具有復(fù)位準確、固定可靠、可早期功能鍛煉等優(yōu)點，療效肯定，本組術(shù)后優(yōu)良率達92.85%?？勺鳛榇祟惞钦壑委煹氖走x方法。

參考文獻

1 Hanel DP，JonesMD，Tremble TE.Treatment of comp lex fractures wrist fractures.Orthop Clin ofNorth Am，2002，33(1):35-38.