腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者髖關(guān)節(jié)及下肢手術(shù)的麻醉體會(huì)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.129

采用腰-硬聯(lián)合麻醉作為老年患者髖關(guān)節(jié)及下肢手術(shù)的麻醉方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年1～12月?lián)衿诠强剖中g(shù)200例，男116例，女84例，年齡78.8±9.5歲，體重50.1±7.2kg，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)50例，股骨粗隆間骨折切復(fù)DHS內(nèi)固定術(shù)89例，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)5例，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)35例，脛腓骨骨折切復(fù)鋼板內(nèi)固定術(shù)21例。80%患者并存1～2種其他系統(tǒng)疾病，如：高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗后遺癥、慢支及肝腎功能不全等，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。

麻醉方法：患者入室后半開放式面罩吸氧，開放靜脈，輸入羥乙基淀粉200/0.5，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、自動(dòng)化無創(chuàng)性測(cè)壓（NIBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、二氧化碳分壓（SpO2）、術(shù)中不能打止血帶者行右頸內(nèi)或右鎖骨下靜脈穿刺置管連接傳感器連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）(日本光電多功能監(jiān)護(hù)儀)。術(shù)前30分鐘肌注咪達(dá)唑侖(力月西)2～3mg，阿托品0.5mg(HR＞100次/分改用東莨宕堿0.3mg)，劇烈疼痛者給予嗎啡5mg肌注。選擇L3～4椎間隙穿刺，失敗者改向上或下一間隙穿刺，先行硬膜外穿刺，成功后經(jīng)硬膜外穿刺針(18G)置入腰穿針(25G)行腰麻，見腦脊液溢出后注入重比重液(0.75%布比卡因0.8～1.1ml+10%葡萄糖注射液0.5ml)1.3～1.6ml，拔出腰麻針，經(jīng)硬膜外穿刺針向頭側(cè)置入導(dǎo)管2.5～3.5cm，回抽無血及腦脊液后固定好導(dǎo)管。平臥患者，控制麻醉平面不高于T10。給藥后2小時(shí)，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予2%利多卡因3ml試驗(yàn)量，5分鐘后注入0.5%左布比卡因(伊捷卡)5ml/小時(shí)以維持麻醉，術(shù)中均給予丙泊酚(迪施寧)2～5mg/(kg#8226;小時(shí))微量泵恒速輸注以鎮(zhèn)靜。

觀察指標(biāo)：①分別記錄患者入室后、麻醉前、麻醉(注入腰麻藥)后即刻、注藥后5分鐘、注藥后10分鐘、注藥后15分鐘、切皮、術(shù)畢的心率（HR）、血壓（BP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、二氧化碳分壓（SpO2）、中心靜脈壓（CVP）。②麻醉起效時(shí)間及局麻藥用量。③術(shù)畢術(shù)者及患者分別評(píng)估麻醉滿意度(0～10分打分)。④不良反應(yīng)：麻醉后惡心嘔吐、術(shù)中躁動(dòng)、術(shù)后頭痛腰背痛及精神癥狀等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量數(shù)據(jù)以(X±S)表示，采用t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1例患者因硬膜外穿刺針穿破硬脊膜及蛛網(wǎng)膜改為氣管插管全麻。余手術(shù)均在腰-硬聯(lián)合麻醉下順利完成。5例患者麻醉后血壓下降超過基礎(chǔ)壓30%，予快速輸液、麻黃堿對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，其余患者手術(shù)前后血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。麻醉起效時(shí)間3～8分鐘。術(shù)畢術(shù)者及患者對(duì)麻醉滿意度均高，術(shù)者9.7分，患者9.9分。麻醉后訴惡心2例，術(shù)中躁動(dòng)4例，術(shù)后隨訪均無頭痛及腰背痛等并發(fā)癥。

討 論

老年患者術(shù)前常合并心肺腦肝腎等多臟器多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，加之臟器儲(chǔ)備功能減退導(dǎo)致患者對(duì)麻醉手術(shù)的耐受較差，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。下肢骨折高齡患者因髖部及下肢骨折后活動(dòng)不便更加重了麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的幾率^［1］，因而麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)普遍高于青壯年患者，故老年患者在接受手術(shù)治療時(shí)，麻醉方式的選擇顯得尤為重要，在整個(gè)麻醉、手術(shù)期間，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定是保障患者安全和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、作用完全，維持時(shí)間及阻滯范圍均較腰麻或硬膜外阻滯單獨(dú)應(yīng)用者優(yōu)。可用于老年人腹、會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)，髖關(guān)節(jié)及下肢手術(shù)^［2］。有報(bào)道，用腰-硬聯(lián)合麻醉代替全身麻醉，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥減少，對(duì)機(jī)體代謝影響小，可避免全身麻醉的過度抑制，改善手術(shù)負(fù)氮平衡及內(nèi)分泌代謝的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)。

通過此200例臨床觀察，有以下體會(huì)：①因創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使之前控制平穩(wěn)的基礎(chǔ)病變得不平穩(wěn)，如血壓增高，血糖升高，臥床使肺部疾病加重，術(shù)前應(yīng)盡可能對(duì)癥治療以提高麻醉手術(shù)的耐受力。②因疼痛及需手術(shù)，患者術(shù)前常煩躁、焦慮，故麻醉前適當(dāng)應(yīng)用咪達(dá)唑侖及嗎啡等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物能使患者在腰-硬聯(lián)合麻醉實(shí)施后血液動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。③老年患者常腰椎退行性變，椎間孔閉塞，椎管狹窄，局麻藥的用量較中青年明顯減少，故局麻藥用量要小，且注藥速度要慢，穿刺針斜口朝天更佳。④不可反復(fù)多次穿刺同一間隙，老年患者腰椎骨質(zhì)增生、韌帶鈣化等常致穿刺不易成功，此時(shí)應(yīng)果斷另?yè)Q間隙穿刺，切不可暴力穿刺，以至患者術(shù)后腰背痛。⑤麻醉前應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液，密切觀察患者生命征變化，備好麻黃堿和阿托品，當(dāng)血壓及心率下降時(shí)及時(shí)處理。⑥術(shù)中輔以丙泊酚鎮(zhèn)靜，消除了患者對(duì)手術(shù)的焦慮恐懼心理，對(duì)維持生命征的平穩(wěn)起良好作用，但要注意呼吸管理。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年患者髖關(guān)節(jié)及下肢手術(shù)具有起效快、鎮(zhèn)痛肌松效果好、用藥量少等優(yōu)點(diǎn)，只要掌握好適應(yīng)癥加強(qiáng)生命征監(jiān)護(hù)，該麻醉方法用于老年患者手術(shù)是安全可靠的。

參考文獻(xiàn)

1 趙永軍，仲偉娟，杜長(zhǎng)黃，等.重比重鹽酸羅哌卡因腰-硬聯(lián)合阻滯用于高齡患者髖部及下肢手術(shù).臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26:718-719.

2 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1453.