經乳暈入路腔鏡甲狀腺腺葉切除術體會

關鍵詞 腔鏡 甲狀腺 手術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.133

開放的甲狀腺腺葉切除術存在的主要問題是術后在頸部留下永久性的疤痕，特別是有瘢痕體質的患者，術后在頸部遺留一條蜈蚣似的疤痕感覺難以接受。內鏡下甲狀腺切除術解決了此問題，術后患者頸部無疤痕，美容效果好^［1］。2009年6月～2011年6月收治內鏡下甲狀腺部分切除術患者26例。現總結報告如下。

資料與方法

一般資料：本組患者26例，其中男2例，女24例；年齡16～55歲，平均33歲。均因頸前腫物前來就醫，體檢均可觸及頸前大小不等的單發腫塊，表面光滑，界限清楚，隨吞咽上下移動。B超測量腫塊直徑1.5～6.0cm，8個甲狀腺腫物直徑＞5.0cm。單側病變15例，雙側病變11例。

手術步驟及方法：采用氣管內插管靜脈全麻進行手術。患者仰臥，略墊高雙肩，雙腿分開呈膀胱截石位，術者站在兩腿之間，左右手分別持操作嵌和超聲刀。三個切口分別定位在兩乳暈內上方和與前兩切口同一水平的胸骨右側，先在胸骨右側皮膚切開10mm切口，通過該切口向手術區域皮下注入0.5mg 500ml的腎上腺素鹽水，建立置管通道，置入套管和腔鏡，注入CO2氣，壓力為3～6mmHg；在左乳暈內上方切一10mm切口。置入超聲刀，右乳暈內上方皮膚切口5mm，置入操作嵌，在直視下用超聲刀分離皮下組織，盡量貼近胸筋膜，達頸部時沿頸闊肌深面繼續分離至甲狀腺上緣。通過體外觸摸固定腫塊位置后，用超聲刀切斷病變側舌骨下肌群，切開甲狀腺被膜，用超聲解剖刀和操作嵌配合解剖游離出甲狀腺的下外側，然后按由外下向內上的順序逐步游離出甲狀腺，并切斷岬部，將標本切下，保留腺體后方部分甲狀腺組織以避免損傷喉返神經。創面徹底止血，傷口放置一膠管作引流，術后可在胸部創面上壓一很薄的沙袋防止創面滲血。

結 果

26例手術實施行甲狀腺葉部分切除術均操作成功，無中轉經頸切開手術。平均手術時間160分鐘。全部病例術后未發生出血，聲嘶，嗆咳，皮下氣腫等并發癥。術后3～6天出院。近期隨訪頸部和胸前區皮膚感覺接近正常。

討 論

隨著腔鏡技術在頸部外科的不斷深入和開展，腔鏡甲狀腺手術已被越來越多的甲狀腺疾病患者所接受，其良好的美容效果受到患者尤其是年輕女性的歡迎。目前腔鏡甲狀腺手術主要采用經鎖骨上徑路、腋窩徑路、胸前壁乳暈徑路三種術式。鎖骨上徑路皮下分離少，但操作困難，術后留有瘢痕。腋窩徑路切口隱蔽，美容效果佳，但手術入路困難，處理甲狀腺上極和對側時較被動。為此有術者嘗試用經乳暈入路行腔鏡甲狀腺葉切除術，此手術操作空間大，術者及助手體位自然，可同時處理雙側甲狀腺病變，甚至可為早期甲狀腺癌行根治術，且療效滿意。本組26例經經乳暈入路行腔鏡甲狀腺葉切除術均順利完成，無神經及大出血等并發癥發生。腔鏡甲狀腺手術需要嚴格掌握手術適應證，術者要具有豐富的甲狀腺手術經驗，嫻熟的腔鏡縫合、打結技巧，遇出血不能控制、粘連重、瘤體較大、解剖層次不清、操作困難時應果斷中轉開放手術，避免長時間手術造成巨創、甚至損傷神經等嚴重后果。

手術過程要預防并發癥的發生。術中出血是腔鏡甲狀腺手術失敗的主要原因，皮下分離前注射腎上腺素生理鹽水，可使皮下間隙疏松易分離，并有良好的止血作用。手術中若滲血較多可用小紗條壓迫，明確出血點后用超聲刀止血，一般均可順利完成分離。腔鏡甲狀腺手術神經損傷系分離過深，層次不清所致，故分離時確定層次非常重要，是明確顯露甲狀腺及腫塊的關鍵步驟。用超聲刀在深筋膜淺層分離，直達胸骨上窩脂肪深面切開，能清楚顯露胸鎖乳頭肌及頸白線，完整顯露腺體。切斷腺體上下極血管時要緊靠腺體，切斷甲狀腺后被膜深部的條索狀組織要仔細辨認排除喉返神經。超聲刀緊貼喉返神經分離有發生熱損傷的可能，在喉返神經區域進行手術操作時，選擇鈍性分離較為明智，避免長時間使用超聲刀進行切凝操作。術中廣泛分離往往滲血較多，故術中超聲刀仔細止血很重要。同時放置負壓引流管并加壓包扎，術后予以止血藥物。

參考文獻

1 王存川，段立紀，陳鏨，等.腔鏡下甲狀腺部分切除術［J］.中國內鏡雜志，2002，8(7):19-20.