急性有機磷中毒中間綜合征35例急救分析

摘 要 目的：探討急性有機磷中毒中間綜合征(IMS)的臨床特征和治療方法。方法：對35例IMS的臨床表現、治療方法進行回顧性分析。結果：35例IMS患者均給予氣管插管行機械及膽堿酯酶復能劑通氣治療，搶救成功32例，死亡3例，搶救成功率為91.4%。結論：當IMS患者發生呼吸困難時，必須立即給予氣管插管、機械通氣；為了減少通氣過程中的呼吸機依賴，需加強營養支持，防止感染，合理機械通氣。

關鍵詞 急性有機磷中毒 中間綜合征 治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.154

中間綜合征(IMS)是急性有機磷中毒(AOPP)引起的一組以肌無力為突出表現且發病時間在急性膽堿能危象和遲發性腦病之間的綜合征，發生率約為7%^［1］。這類患者病死率高，胸悶、言語無力、呼吸肌麻痹等呼吸衰竭癥狀是通常的表現，目前醫學界對其發病機制尚不明確。現將近年來收治急性有機磷中毒致重癥IMS患者的臨床治療情況分析報告如下。

資料與方法

一般資料：2006年1月～2011年4月收治急性有機磷中毒致重癥IMS患者35例，所有患者均按照《實用內科學》診斷急性有機磷中毒致中間綜合征的標準進行診斷。35例患者中女19例(54.3%)，男16例(45.7%)，女性略多于男性；年齡17～71歲，平均32.4歲，標準差為5.6歲，以中青年為主。

病因構成：所有患者均為口服農藥中毒，其中口服農藥種類由多到少依次為敵敵畏、對硫磷(1605)、氧化樂果、不明品名和馬拉硫磷，分別為10例、9例、8例、5例和3例，口服農藥量50～400ml。

中毒程度：患者從服毒到送入醫院的時間30分～8小時，采用A0PP診斷標準分級進行診斷顯示這些患者有機磷農藥中毒程度均為重度。

臨床表現：①臨床癥狀：初期，所有患者都有如瞳孔縮小、皮膚濕冷、出現口鼻分泌物、肌顫、意識障礙及肺部表現等膽堿能危象。經過醫院治療中毒癥狀減輕后，患者突然出現呼吸、言語、吞咽、四肢等方面的不正常表現，繼而呼吸困難，呼吸淺慢且不規則，最后呼吸停止^［2］。②實驗室檢測結果：35例患者在入院時均有濃厚的大蒜臭味，入院后即測血清膽堿酯酶活力為最大值為25%，最小為0。血氣分析：PH 7.15±0.3，PaO2 45.5±6.6mmHg，PaCO2 55.2±10.4mmHg，HCO3 24±6.4mmol/L，SpO2≤90%，ChE活力26±5.3%。

治療方法：①IMS早期癥狀處置方法：如果出現IMS早期癥狀，如眼瞼下垂、頭頸活動無力、眼球運動障礙、呼吸困難時，應保持高度警惕，做好氣管插管和氣管切開的準備工作。②病情惡化治療方法：若病情惡化，呼吸困難加重、呼吸節律改變、呼吸頻率＞30次/分，PaO2≤8.0kPa、PaCO2≥6.5kPa、嚴重紫紺、SPO2≤90%、昏迷和呼吸淺表等，盡早使用呼吸機進行通氣治療，待患者肌力完全恢復正常，自主呼吸時潮氣量≥5ml/kg，停機后48小時呼吸平穩，血氣分析正常后撤掉呼吸機。

結 果

本研究中35例患者都進行了積極而及時的治療，呼吸機輔助呼吸時間3～14天，平均為7.5天。搶救成功和死亡的分別為32例(91.4%)和3例(8.6%)，3例死亡患者中死于呼吸循環衰竭和上消化道大出血的分別為2例和1例。

討 論

中間綜合征的發病機制：急性有機磷中毒會導致出現中間綜合征(IMS)^［2］。對于中間綜合征的發病機制，目前醫學界尚不明確。但國內外已有的大量研究結果普遍認為，有機磷中毒后，乙酰膽堿酯酶活性被抑制，蓄積在突觸間隙內的大量乙酰膽堿持續作用于突觸后膜上的N2受體，導致神經肌肉接頭處傳遞障礙而出現骨骼肌麻痹或由于N2受體持續受刺激，導致由興奮轉為抑制，從而出現肌無力癥狀^［3］。

中間綜合征的臨床表現：中間綜合征發生在中毒后的時間為29～76小時，發病急驟，呼吸衰竭是急性有機磷中毒的常見死亡原因，當出現呼吸困難后，多在短時間內停止呼吸。臨床表現為清醒患者處于阿托品化狀態，全血ChE活力較低，逐漸出現眼球運動受限、睜眼無力、抬頭及說話無力、吞咽困難等癥狀，嚴重者呼吸肌麻痹，常迅速發展到呼吸衰竭^［4］。

中間綜合征的搶救方法：由于中間綜合征患者在出現呼吸困難后，多在短時間內停止呼吸，因此，迅速建立有效的人工氣道保持呼吸的順暢對于搶救成功至關重要。中間綜合征的搶救方法具體包括以下六個方面：①盡早洗胃：在作出急性有機磷中毒正確診斷后，應及時、徹底地對患者進行洗胃。如果發生洗胃不徹底的現象，一些毒物滯留在胃內或進入腸腔被重吸收，會增加中間綜合征的發生幾率。②盡早施行氣管插管：在急性有機磷中毒搶救過程中，患者如果出現胸悶、呼吸費力等呼吸衰竭的早期征象，醫護人員應嚴密監測脈搏容積血氧飽和度，如果出現潮氣量減少、PaCO2的降低、呼吸頻率增加等情況，就應盡早施行氣管插管^［5］。③合理施行血液灌流：血液灌流是搶救IMS的重要方法^［6］，它能迅速吸附脂溶性或與血漿蛋白結合力高的藥物或毒物如樂果，有效縮短中毒病程，也能大大地降低毒物對系統器官的損傷，有助人搶救成功^［7］。④合理使用相關藥物：氯磷定或解磷注射液能使被抑制的膽堿酯酶恢復活力，同時，膽堿酯酶復能劑對治療IMS來說至關重要，膽堿酯酶復能劑可使膽堿酯酶復活，從而達到治療呼吸肌麻痹的目的。因此，合理使用相關藥物有助于搶救成功。⑤做好氣管插管或切開后的護理：在患者出現氣道分泌物增多、痰液黏稠等排出不暢等情況時會影響患者呼吸道的通氣，這時需要護理人員做好吸痰排痰、霧吸濕化等工作，做好氣管插管或切開后的護理，保持患者呼吸道的通暢。⑥做好積極的營養支持：中間綜合征患者營養不良會直接導致患者肌肉萎縮和呼吸肌功能低下，會直接影響撤機。因此，應該對患者提供足量的氮源和熱源，所有患者要采用腸內+腸外營養支持，以防止全胃腸外營養導致腸道菌群移位。

目前，對急性有機磷中毒早期救治水平越來越高，同時急性有機磷中毒導致的IMS已成為急性有機磷中毒患者死亡的主要原因。通過對本研究35例重癥IMS患者治療情況的分析，筆者認為，盡早正確診斷IMS和盡早重用復能劑并聯合使用機械通氣能夠有效降低重癥IMS病死率，提高搶救成功率。

參考文獻

1 陳灝珠.實用內科學［M］.第12版.北京:人民衛生出版社，2006:800-802.

2 葉任高，陳再英.內科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:962-963.

3 曾繁忠.現代急性有機磷毒物中毒救治的理論與實踐［M］.北京:軍事醫學科學出版社，2006:73.

4 陳灝珠.實用內科學［M］.第11版.北京:人民衛生出版社，2002:760.

5 傅偉強，易文楓，陳南官.重度急性有機磷農藥中毒合并呼衰搶救體會［M］.實用全科醫學，2007，5(5):508.

6 于笑霞，王立新，呂增祿，等.血液灌流治療急性有機磷農藥中毒中間綜合征的療效研究［M］.中華腎臟病雜志，2000，16(3):268-269.

7 宋紅梅，李曠怡，陳建林，等.血液灌流伍用長托寧治療重度有機磷農藥中毒39例的臨床分析［M］.廣西醫學，2008，30(6):842-843.