表面麻醉在小切口手法白內障摘除術中的臨床觀察及體會

摘 要 目的：探討表面麻醉下行小切口手法白內障囊外摘除及人工晶體植入術的安全性、有效性及適應證。方法：對352例(352眼)白內障患者在表面麻醉下行隧道小切口手法白內障囊外摘除及人工晶體植入術并觀察其麻醉效果及術后視力。結果：所有患者在表麻下均能很好地配合手術順利完成。無1例改用其他麻醉方法。平均手術時間21分鐘。術后第2天視力≥0.2 345眼(98%)；視力≥0.5 239眼(68%)；視力≥0.8 49眼(14%)。結論：表面麻醉下小切口手法白內障摘除及人工晶體植入是安全經濟、實用、效果好、相對來說易掌握，特別適用于經濟欠發達地區成熟、過熟、大核、硬核白內障多的情況。

關鍵詞 表面麻醉 小切口 白內障摘除

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.156

隨著眼科手術發展及患者對簡便安全的麻醉要求日益增加，白內障手術日趨精致及完善，表面麻醉是一種并發癥最少的麻醉方法，效果可靠、安全、便捷，已逐漸被越來越多的眼科醫師所采用，并為大多數患者所接受^［1］。由于省略了球后注射和壓迫眼球等操作，減少了球后出血、眼心反射等并發癥的發生率，而且可節省手術時間；小切口非超聲乳化白內障摘除及人工晶體植入手術具有散光小、安全、易掌握、費用低、手術切口小和前房穩定性好，手術時間短等優點。因此，深受廣大眼科醫生的歡迎。現將2007年1月～2011年10月嘗試采用該技術完成的352例(352眼)白內障手術總結報告如下。

資料與方法

本組患者352例(352眼)，均為老年性白內障患者。其中男221例，女131例；年齡48～90歲，平均74歲。老年性白內障341眼，外傷性2眼，糖尿病性4眼，并發性5眼。術前視力：光感至指數/眼前。

方法：表面麻醉藥為倍諾喜滴眼液，術前滴3次，分別于術前3分鐘1次、放置開瞼器后1次，剪開球結膜止血后1次，1～2滴/次。如術中疼痛，可繼續加滴1次。對于眼窩較深，情緒緊張，配合較差的患者作上直肌固定縫線(在剪開球結膜之前可注射2%利多卡因0.5ml)。沿角膜緣剪開10～1點球結膜，距角鞏膜緣1.5～2mm用月形隧道刀作“一”字型或反眉弓形切口，深達鞏膜厚度的1/2。長度4~7mm，根據核的大小及厚度而定，沿此深度作鞏膜隧道，超過角膜緣血管網至透明角膜緣內1mm，2點鐘位透明角膜穿刺作為輔助切口，在隧道中部最前方以3.2mm三角形穿刺刀刺入前房，注入透明質酸鈉。行開罐式截囊，可將隧道切口稍作擴大，再行截囊操作。如果做連續環形撕囊或信袋式截囊，先不擴大切口，用撕囊鑷作連續環形撕囊，環形撕囊直徑盡可能大一些，如果環形撕囊直徑不夠大，感覺出核困難，可以用撕囊針作多個放射狀囊膜切開。作水分離、水分層并旋轉使之脫位于前房，于核前及核后注入透明質酸鈉以保護角膜內皮和后囊膜，用晶體圈匙伸至核下將其托出，若核大而硬，可用定位鉤從2點位穿刺口伸入頂住核的6點位，同時經上方隧道切口進入15°穿刺刀，從晶狀體12點處刺入核內，雙手相對用力將核劈為兩半或用劈核器將核劈為兩半。注吸沖洗殘余皮質，拋光后囊膜。前房和囊袋內注入透明質酸鈉，植入后房型人工晶體于囊袋內，若有殘余前囊膜先用囊膜剪剪一小口，再用撕囊鑷撕除。平衡鹽液置換出前房內透明質酸鈉，一般情況下無需縮瞳，檢查切口水密閉合，必要時縫合切口1針，結膜下注射抗菌素，包扎術眼。

麻醉效果：將麻醉效果分為顯效、有效、無效。①顯效：手術全過程患者無痛感，術中配合良好。②：有輕度疼痛或瞬目動作，可忍受并能配合術者順利完成或加滴表麻藥后能順利完成手術。③無效：疼痛明顯，不能配合手術，需改其他麻醉方法。

結 果

麻醉結果：顯效285眼(81%)，有效67眼(19%)。無1例改用球后或球周麻醉。

手術時間：手術操作時間15～46分鐘，平均22分鐘。

術后視力：術后第2天視力≥0.2 345眼(98%)；視力≥0.5 239眼(68%)；視力≥0.8 49眼(14%)。

主要并發癥：手術后第1天角膜內皮水腫有12眼，所有患者角膜水腫均在手術后1周消失；瞳孔變形3例，主要為截囊時殘留囊膜支撐，瞳孔不能回縮，而視力不受影響；術后第2天前房少量出血4例，為傷口滲血于前房，其中1例因病人揉眼致前房出血，一般在術后3～4天出血完全吸收；術后高眼壓3例，為術中沖洗透明質酸鈉不徹底，術后給予降眼壓藥物治療3天后正常。

討 論

目前，超聲乳化術及隧道小切口術已成為白內障摘除的主要術式，手術簡便，安全。從而使一直沿用至今的球后、球周麻醉帶來的某些并發癥成了手術的風險所在^［2］。如球后出血、眼壓升高、視神經損傷、刺穿眼球、麻藥誤入顱內等。為此，許多眼科同仁在表面麻醉方面進行了許多嘗試和探討，沈曄報道了用2%利多卡因與0.75%布必卡因混合液表面麻醉進行白內障超聲乳化及折疊式人工晶體植入獲得成功，歐海等用0.4%鹽酸丁氨普魯卡因表麻進行同樣的手術也取得了滿意效果。選擇倍諾喜滴眼液，它含有0.4%鹽酸奧布卡因，是眼科表麻藥，它的表面麻醉強度約為可卡因的20倍，對組織的穿透力強，能阻斷神經傳導。其作用迅速、擴散快而廣，而且毒性低，點眼表麻起效時間16秒，麻醉持續時間平均13分鐘51秒，臨床上實際有效麻醉時間>20分鐘。藥物經結膜、角膜和鞏膜迅速擴散，直接作用于其支配神經所發出的分支經眶上裂進入眶內的鼻睫神經支相連的睫狀神經節的感覺纖維，使結膜、鞏膜和角膜充分麻醉，表麻效果十分理想。由于小切口非超聲乳化白內障摘除術與超聲乳化術在處理晶狀體核時摘除的方式不同外，其余步驟基本相同(植入硬性人工晶體時)。因此，嘗試了在表面麻醉下小切口非超聲乳化白內障摘除并人工晶體植入術，術后統計結果表明，患者均能夠配合良好，手術后效果比較滿意。其優點：①避免球后、球周麻醉的多種并發癥，使手術變得更加簡便、安全。②簡化了麻醉步驟，縮短了手術時間。③減少了患者痛苦，消除了患者因注射麻醉而產生的恐懼心理，增強患者手術信心，尤其對心血管病患者減少了刺激，擴大了手術適應證。④由于眼肌未麻醉，術中患者可根據術者要求轉動眼球至最佳位置，配合術者順利完成手術，術后視力恢復快。

當然，表面麻醉也有一定的局限性，需要注意的問題有：①手術操作必須熟練，25分鐘內完成手術是安全有效的，對術者技術有一定要求，如超過此時間，出現疼痛，需及時加滴表麻藥也是有效的。②表面麻醉的適應性與個體差異有關，對一些在術前檢查配合性差的患者，手術時也表現為耐受性差，常因反射性瞬目影響手術操作，因此選擇病例時要慎重。③術中出現疼痛多在手術開始剪結膜及鞏膜止血時，體會是剪結膜前用2%利多卡因0.5ml結膜下浸潤麻醉，一方面加強麻醉效果，另一方面使結膜和鞏膜易于分離。④內眼的麻醉不充分，旋轉核和套核及接觸虹膜時，仍有不適和疼痛，所以操作時必須輕巧。⑤對于色素膜炎引起的小瞳孔及虹膜后粘連的白內障，需加用球后或球周麻醉。⑥對于語言交流障礙，智力低下、聾啞、兒童、眼球震顫、精神緊張的患者都不適合。

總之，表麻下行白內障手術是白內障手術的一大進展，有廣泛的應用前景，由于超聲乳化設備昂貴，耗材費用高，技術要求更高，施術者學習曲線長，我國廣大基層醫院難以普及。在表面麻醉下行小切口非超聲乳化白內障摘除及人工晶體植入術，結果表明安全有效，簡化了麻醉步驟，縮短了手術時間，方便了手術操作，值得臨床推廣應用

參考文獻

1 陳應蘭，鄢秀菊.表面麻醉下自閉式小切口非超聲乳化白內障摘除人工晶狀體植入術.國際眼科雜志，2008，8(1):144-146.

2 王曉魯，賈麗，楊秋，等.白內障手術中表面麻醉的臨床觀察.美中國際眼科雜志，2001，1(1):63-64.