宮外孕患者1466例麻醉處理

關鍵詞 宮外孕 麻醉 手術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.158

宮外孕是婦科常見的急腹癥，系因妊娠囊破裂導致急性失血，嚴重者可致失血性休克。急行手術是治療之本，為此所施麻醉也頗有獨到之處，對宮外孕手術的麻醉，本研究室于1991年和2003年曾作過回顧性研究總結^［1］，現(xiàn)將7年來急診宮外孕1466例麻醉問題作如下探討。

資料與方法

2003～2010年收治因宮外孕而行開腹探查或腹腔鏡手術的患者1466例，依入室時休克指數(shù)的大小決定所施麻醉方法^［2］。休克指數(shù)＜1的患者采用聯(lián)合阻滯麻醉(CSEA組n=1220)，休克指數(shù)＞1的患者采用全身麻醉(GA組n=246)。

一般資料，見表1。

術中監(jiān)測指標：收縮壓，脈搏，麻醉至手術開始時間(I-D分鐘)，血氧飽和度，阻滯平面。術中輸液種類有乳酸鈉林格氏液，血漿代用品(佳樂施、萬汶)，血液(全血)。低血壓指標：收縮壓下降基礎值的30%或<90mmHg為低血壓(亦為椎管內阻滯使用血管活性藥的指標)。休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg)，＜1.0表示無休克；1.0～1.5表示存在休克；＞1.5表示休克嚴重。

統(tǒng)計學處理：所得數(shù)據(jù)以(X±S)表示。組間對比采用成組資料t檢驗，組內自身前后比較采用自身對照t檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異，以P＜0.01為非常顯著性差異。

結 果

所有患者術中血氧飽和度均≥94%，椎管內阻滯平面上界均T6～8，無顯著性差異。兩組均無麻醉并發(fā)癥，痊愈出院，病死率0。

兩組監(jiān)測結果，見表2。

討 論

麻醉選擇：異位妊娠的麻醉選擇與處理，主要取決于失血量的多少。而休克指數(shù)可以幫助施麻醫(yī)生對患者的失血量迅速的作出粗略估計^［3～5］，本組以休克指數(shù)為麻醉方法選擇的依據(jù)，＜1用椎管內麻醉；≥1選全麻。

本組資料提示宮外孕患者均宜首選全麻：其主要依據(jù)異位妊娠的患者均有不同程度的失血，尤其行急診手術的患者，失血量最少>200ml，且有活動失血，只有全麻誘導占時最短，可為迅速止血贏得更多的寶貴的時間，且對循環(huán)干擾也較輕，術中低血壓的發(fā)生率最低(與術前比較)，又可主動管理呼吸、盡快改善微循環(huán)、增加末梢氧供和消除患者精神緊張及體位不適。其管理要點：除一般全麻注意事項外，在麻醉時應避免或慎用有明顯循環(huán)抑制作用的麻醉藥、交感神經阻滯藥和血管擴張藥，根據(jù)病情誘導可選用異丙酚、咪唑安定、依托咪酯、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等，且在麻醉手術的同時抗休克。麻醉維持期間采用N2O-O2(1∶1)、醚(異氟醚、七氟醚)瑞芬太尼、輔以肌松藥來滿足手術的要求。

其次可以選擇聯(lián)合阻滯麻醉：主要依據(jù)：①患者術前SBP＞90mmHg(休克指數(shù)＜1.0)。②術前禁飲時間＜6小時。③施麻者均有熟練的硬膜外操作技術和術中管理經驗。其管理要點是：①患者麻醉前需開放粗大上肢靜脈(必要時開放兩條靜脈)快速補充血容量，以補充代血漿(500～1000ml)和平衡液為主，這一點至關重要。②備好搶救用具。③嚴格控制麻醉平面≤T8。④開腹后如失血量超過全血量(按體質量的7%計算)的>20%或(和)HCT≤25%時必需輸血。該法之優(yōu)點：①麻醉操作簡單。②對于飽食者，其反流誤吸的危險性較全麻小。缺點是施麻者必須熟練掌握抗休克的綜合方法和復蘇措施^［6］。

綜上所述，宮外孕手術雖然可以在椎管內麻醉下完成手術，但要從安全角度來看還是全麻最好。

術前監(jiān)測血紅蛋白（Hb）的意義：兩組的資料都表明，血紅蛋白值高的病例病程都較短，血紅蛋白值與休克指數(shù)間并無顯著的相關關系。這是因為，機體對出血量的自身調整和代償需要一定的時間(30～40小時)，而且，術前Hb只對那些慢性宮外孕出血且病程>30～40小時的患者的出血量的估計具有一定的參考價值。

所以不能以Hb的高低來估計失血量，而應主要看休克指數(shù)。但Hb的連續(xù)監(jiān)測對動態(tài)觀察和估計輸血輸液的效果和血容量的補足情況有一定指導意義。

血管活性藥的應用：對于椎管內麻醉，因其阻滯感覺、運動神經的同時，交感神經亦被阻滯，使血管擴張，血壓下降，對于這種原因引起的血壓下降，處理方法可采取加快輸液(血)速度，如血壓仍不回升，可同時靜注麻黃堿15～30mg；如因術中探查或牽拉導致低血壓，可采取靜注麻黃堿15～30mg。而對于全麻患者，術中出現(xiàn)低血壓只需減淺麻醉即可，一般不應用血管活性藥，但對通過“大量”、“快速”輸血輸液仍不能維持有效循環(huán)(收縮壓＜90mmHg)，為使患者不長時間處于嚴重低血壓狀態(tài)，可采用間斷、小劑量、低濃度血管活性藥提升血壓至>90mmHg，同時再繼續(xù)補足血容量。

本組資料表明全麻是確保宮外孕手術安全實施的首選麻醉方法。尤其是術前Hb＜60g/L(HCT＜30%)，或患者入室時SBP＜90mmHg(休克指數(shù)＞1.0)，及躁動不能配合麻醉操作的患者。倘施麻者的經驗能夠勝任椎管內麻醉管理又由于其他因素(如有全麻的禁忌癥等)，而必須施行椎管內麻醉時首要的是維持循環(huán)功能的穩(wěn)定。

參考文獻

1 張忠漢，崔健君.嚴重宮外孕休克病人手術的麻醉管理.實用婦科手術與產科雜志，1989，5(5):243.

2 李力.休克指數(shù)與平均動脈壓在宮外孕中的臨床意義.中級醫(yī)刊，1990，35(4).

3 張振均.婦產科出血性休克的救治.實用婦科手術與產科雜志，1990，6(2):60.

4 沈七襄.危重疑難病患者的麻醉［M］.北京:科學技術文獻出版社，2003:18-40.

5 帆蘇，主編.麻醉手術前評估與決策［M］.濟南:山東科學技術出版社，2005:201-202.

6 曾因明，鄧小平，主編.麻醉學新進展.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:769-775.