腹部閉合性損傷致腸穿孔診治體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.167

近年來，外傷性腹部閉合性損傷發生率不斷升高。近1年來收治各種原因腹部損傷致腸穿孔患者5例，現報告如下。

資料與方法

本組患者5例，其中3例為回空腸穿孔，2例為結腸穿孔，外傷后入院時間0.5～48小時。致傷原因：1例為木頭撞擊上腹部致空腸上端穿孔；1例為馬蹄傷及右下腹致盲腸穿孔；其余3例均為交通事故致乙狀結腸和回腸穿孔。

臨床表現：5例患者均有腹痛，且為患者的主要癥狀，疼痛性質為持續性疼痛，間有陣發性加劇，早期多為于傷及部位疼痛，稍晚為全腹痛。5例患者均有腹部壓痛，反跳痛及肌肉緊張。2例患者有腸梗阻之表現，2例中度中毒性休克，1例伴有皮下瘀斑。

影像學檢查：5例患者均行立體腹部透視檢查及床旁彩超，均提示空腔臟器穿孔，腹腔積液。

診斷：本組患者術前均診斷為“消化道穿孔”。

治療方法：入院后均給予靜脈輸液，及時行剖腹探查術，根據損傷程度行腸修補，腸切除腸吻合術。術后給予胃腸解壓，維持能量、水電平衡，保持腹腔引流，監測生命體征等綜合治療措施。

結 果

術后恢復均為順利，住院時間10～39天，其中1例合并中毒性休克患者，傷后48小時入院，因休克于局麻下手術，術后重度休克，經積極搶救，2天后休克漸好轉，術后6天腹部肌肉壞死液化，傷口裂開，清創后再次縫合，傷口2次愈合，住院39天。

討 論

腹部閉合性損傷合并腸破裂是腹部外科中的重癥及急癥，及時的診斷和手術，合理的選擇術式是提高治愈率，減少并發癥的關鍵。然外傷性腸破裂多見于閉合性損傷，故早期診斷比較困難。體會是：①嚴密觀察：嚴密觀察病情變化發展，對早期診斷有相當重要的價值，凡是有明顯的外傷史，腹痛為持續性疼痛伴陣發性加劇持續在3小時以上者要做好剖腹探查準備。②腹膜刺激征不一定于傷后立即出現，對傷后腹痛劇烈且有局限性，有固定壓痛點的患者，要嚴密觀察其他癥狀的出現。對于腹膜刺激征明顯，且進行性加重，無隔下游離氣體，行床旁彩超動態觀察，發現陽性體征后及時行手術治療。③體會到穿孔部位越高，自覺癥狀及腹膜炎出現越明顯，穿孔部位越低，自覺癥狀及腹膜炎出現越晚，且以腸梗阻為主。收治1例交通事故患者，入院時左下腹輕度腹脹，腹膜刺激征不明顯，3天后出現腸梗阻，行剖腹探查術后發現系回腸末端二處穿孔。因此位置越低的小穿孔越容易誤診。④關于隔下游離氣體，外傷穿孔有半數無隔下游離氣體，特別是回腸下端更不易出現。那種認為外傷穿孔必定出現游離氣體的觀點是錯誤的。已有明顯腹膜炎而等待游離氣體的出現，只會延誤病情。⑤對于無隔下游離氣體出現的患者，要重視動態床旁彩超的作用，若彩超發現腹腔內有滲液，采取頭高臀高側臥位，在彩超定位下，提高了穿刺效果，減少了假陰性。

參考文獻

1 吳在德，吳肇漢.外科學.北京:人民衛生出版社，2008.

2 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學.北京:人民衛生出版社，2008.