表面麻醉聯(lián)合全身麻醉在支撐喉鏡下聲帶手術(shù)中的臨床應(yīng)用

摘 要 目的：觀察表面麻醉聯(lián)合全身麻醉在支撐喉鏡下聲帶手術(shù)中的效果。方法：選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期行支撐喉鏡下聲帶手術(shù)患者60例，隨機分成全身麻醉組(G組)和表面麻醉聯(lián)合全身麻醉組(C組)，每組30例，比較兩組血液動力學變化、術(shù)畢呼吸恢復時間、拔管時間、意識恢復情況、全麻藥用量、術(shù)后咽喉部疼痛VAS評分等。結(jié)果：G組的血壓、心率在插管后，置入支撐喉鏡時、拔管前都明顯高于誘導前(P＜0.05)；術(shù)中全麻藥用量G組明顯多于C組(P＜0.05)；C組術(shù)畢呼吸恢復時間、拔管時間明顯短于G組(P＜0.05)；患者意識情況、術(shù)后咽喉部疼痛VAS評分C組明顯優(yōu)于G組。結(jié)論：表面麻醉聯(lián)合全身麻醉用于支撐喉鏡下聲帶手術(shù)方法簡單，術(shù)中血液動力學平穩(wěn)、蘇醒迅速完全、鎮(zhèn)痛滿意。

關(guān)鍵詞 表面麻醉 全身麻醉 支撐喉鏡 聲帶

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.186

Abstract Objective:To observe the effects of surface anesthesia combined general anesthesia in the surgery of vocal cord with self-retaining laryngoscope.Methods:Sixty ASA Ⅰ or Ⅱ Patients undergoing Selective vocal cord surgery with self-retaining laryngoscope were randomly divided into two groups with 30 cases each.One group received general anesthesia(group G)and another group received surface anesthesia combined general anesthesia(group C).Compare the haemodynamics，the times of recovering spontaneous breath removing tracheal tube，recovering of consciousness dosage of anesthesia and VAS Score of postoperative threat pain of two groups.Results:Bp and HR increased significantly in group G during intubation compared that of induction period(P＜0.05).The recovery times of respiration，extubation and consciousness of group C was significantly shorter than those of group G(P＜0.05).The VAS score of group C was significantly less than that of group G(P＜0.05).Conclusion:Application of surface anesthesia combined with general anesthesia in the surgery of vocal cord with self-retaining laryngoscope is safe with stable hemodynamics simple，and satisfiled in faster recovery，postoperative analgesia.

Key Words Surface anesthesia;General anesthesia;Self-retaining laryngoscope;Vocal cord

支撐喉鏡下聲帶手術(shù)由于其手術(shù)精細、手術(shù)時間短、咽喉刺激大、麻醉和手術(shù)共用一個氣道而對麻醉提出更高的要求。本文采用表面麻醉復合全身麻醉的方法，觀察支撐喉鏡下聲帶手術(shù)的麻醉效果及對患者蘇醒期質(zhì)量的影響。

資料與方法

選擇ASA Ⅰ～Ⅱ級擇期行支撐喉鏡下聲帶手術(shù)患者60例，男21例，女39例，其中聲帶息肉38例，聲帶小結(jié)12例，聲帶囊腫10例，年齡19～68歲，體重40～75kg，無心腦血管病變，隨機分為全麻組(G組)和聯(lián)合組(C組)，每組30例。

麻醉方法：所有患者均不用術(shù)前藥，入室后開放靜脈，接多功能監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心電圖，給予咪唑安定0.05mg/kg，阿托品0.005mg/kg靜脈注射，氣管導管選擇：男ID 6～6.5，女ID 5.5～6。G組：誘導：瑞芬太尼1.5～2μg/kg，依托咪酯0.4mg/kg，琥珀膽堿1.5mg/kg，待肌顫消失后快速氣管內(nèi)插管。C組：誘導用藥同G組，喉鏡暴露聲門后用一次性噴霧器以1%的對咽喉部聲門噴霧2ml，再進入氣管噴霧1ml，插入氣管導管。兩組均接麻醉機控制呼吸，潮氣量6～8ml/kg，頻率12次/分，監(jiān)測呼氣末二氧化碳，兩組術(shù)中以丙泊酚6～10mg/(kg#8226;小時)、瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg#8226;分)持續(xù)泵注，根據(jù)患者生命體征調(diào)整麻醉藥用量，根據(jù)聲帶是否靜止決定追加琥珀膽堿。如心率<50次/分靜脈注射阿托品0.25～0.5mg/kg。兩組均給予地塞米松5～10mg靜脈注射。

觀察指標：記錄患者誘導前(T0)，插管前(T1)，插管后(T2)，置入支撐喉鏡即刻(T3)，拔管前(T4)，拔管后(T5)的血壓、心率的改變，記錄手術(shù)時間、術(shù)中使用丙泊酚、瑞芬太尼的量及術(shù)中需追加肌松藥的患者例數(shù)、手術(shù)結(jié)束至呼吸恢復時間、患者意識恢復情況、術(shù)后咽喉部疼痛的視覺模擬評分。意識恢復情況采用拔管后即刻鎮(zhèn)靜/警覺(OAA/S)評分：5分：對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)迅速；4分：對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡；3分：對大聲或反復呼名有反應(yīng)；2分：對輕度的推搖肩膀和頭部有反應(yīng)；1分：對輕度的推搖無反應(yīng)。OAA/S評分達5分時進行VAS視覺模擬評分：0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，8分為差。

統(tǒng)計學處理：用SPSS10.0統(tǒng)計軟包裝進行統(tǒng)計分析，計量資料采用(X±S)檢驗，組間比較采用單因素方差分析。

結(jié) 果

兩組均順利完成手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生。

兩組性別、年齡、體重、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義。

G組SBP、DBP、MAP、HR在T2、T3、T4時較T0升高明顯(P＜0.05)，與同期C組比較升高明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；C組各期的變化差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

G組術(shù)畢呼吸恢復時間、拔管時間較C組明顯延長，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。G組術(shù)中丙泊酚用量明顯大于C組，差異有統(tǒng)計學意義。瑞芬太尼用量兩組無統(tǒng)計學意義，見表2。

全麻組OAA/S評分結(jié)果：5分6例，4分19例，3分5例。聯(lián)合組：5分23例，4分7例。OAA/S評分5分時VAS視覺模擬評分，全麻組優(yōu)4例，良20例，可6例。聯(lián)合組優(yōu)26例，良4例。聯(lián)合組明顯優(yōu)于全麻組。

討 論

支撐喉鏡下聲帶手術(shù)創(chuàng)傷小，操作時間短，要求口腔必須保持開放狀態(tài)，聲門暴露清晰，聲帶須靜止不動，無咽喉不良反射，因此需在全麻下完成，且必須要有足夠的麻醉深度。而此類手術(shù)又為超短小手術(shù)，一般手術(shù)時間≤15分鐘，故對麻醉提出了特殊的要求，理想的支撐喉鏡下聲帶手術(shù)麻醉應(yīng)該是有效地抑制咽喉反應(yīng)，術(shù)中聲帶固定，循環(huán)穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束時迅速恢復各種反射^［1］。

咽喉部血管神經(jīng)分布密度高，會厭內(nèi)迷走神經(jīng)分布豐富，咽喉部和氣管內(nèi)有豐富的壓力、化學、和溫度感受器，感覺神經(jīng)豐富，因此對各種刺激敏感，可導致高血壓、心動過速或過緩、心律失常等^［2］。氣管內(nèi)插管、支撐喉鏡的放置、清醒時導管對氣管的刺激等均可刺激氣管及咽喉部感受器而引起患者血液動力學改變，對合并潛在心腦血管疾病的患者易引起急性心肌缺血、心肌梗死及心腦血管意外等并發(fā)癥，從而對機體產(chǎn)生有害影響。適當降低或削弱操作的應(yīng)激反應(yīng)，有得于減輕對機體的有害影響，單純加深麻醉以減輕應(yīng)激反應(yīng)，常易引起缺氧和藥物蓄積，影響清醒時間和清醒質(zhì)量。

表面麻醉支撐喉鏡下聲帶手術(shù)難以徹底摘除息肉且易復發(fā)，患者耐受性差，甚至因不能耐受而放棄手術(shù)。為避免過度加深麻醉而可能延長術(shù)后蘇醒時間，可采取全身麻醉誘導前行咽喉部表面麻醉或神經(jīng)阻滯，且屢有報道^［3］。但傳統(tǒng)的喉頭噴霧因需反復實施而時間較長，且患者多有不適和恐懼心理。

本研究中，采用短效靜脈麻醉藥丙泊酚及強效、短效阿片類受體激動劑瑞芬太尼，復合短效肌松藥琥珀膽堿，在快速誘導喉鏡暴露后采用一次性噴霧器給予喉頭、聲門、氣管內(nèi)表面麻醉，方法簡便，取得了較好的麻醉效果。

研究表明，支撐喉鏡下聲帶手術(shù)，采用表面麻醉聯(lián)合靜脈麻醉，起效快，效果良好，術(shù)中血液動力學平穩(wěn)，術(shù)畢蘇醒迅速完全，鎮(zhèn)痛滿意，是一種方便實用的麻醉方法。

參考文獻

1 金國光，趙倩，方芬，等.支撐喉鏡下顯微手術(shù)的麻醉處理［J］.臨床麻醉學雜志，1996，12(6):329.

2 杭燕南，莊心良，蔣豪.當代麻醉學［M］.上海:上海科學技術(shù)出版社，2002:628-629.

3 李振華，王田琪，李國宏，等.表面麻醉聯(lián)合淺全麻在支撐喉鏡聲帶手術(shù)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24:21.