早期顱骨修補對去骨瓣減壓患者認知功能恢復的影響

摘 要 目的：研究早期顱骨修補術對于去骨瓣減壓患者認知功能恢復的影響。方法：30例去骨瓣減壓術后患者，嚴格分為兩組，早期顱骨修補組(術后1個月)和晚期顱骨修補組(術后6個月)，兩組患者分別于術后1個月和6個月行顱骨修補術，對比兩組術前和術后蒙特利爾認知評分。結果：早期行顱骨修補組認知功能恢復明顯優于晚期顱骨修補組，兩組差異具有顯著性(P＜0.05)。結論：早期行顱骨修補術有利于去骨瓣減壓術患者認知功能恢復。

關鍵詞 早期 顱骨修補術 認知功能 去骨瓣減壓術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.189

自從去骨瓣減壓術應用于顱腦創傷救治以來，顱腦損傷患者的手術成功率及救治率得到了很大的提高，但是去骨瓣減壓術后并發癥對于患者所造成的影響在臨床中逐漸體現出來，顱腦損傷后行去骨瓣減壓術后，由于術后顱骨缺損，造成腦脊液循環紊亂、腦皮質血流和代謝的異常，導致患者神經功能恢復和意識恢復障礙。因此，越來越多的研究表明^［1］，早期進行顱骨缺損的修復，可以有效的提高患者的病情恢復并且減少去骨瓣減壓所帶來的并發癥。2008～2010年收治30例患者，分別于去骨瓣減壓后6～8周和6個月行顱骨修補術，觀察比較手術前后兩組認知功能恢復情況。

資料與方法

本組患者30例，男23例，女7例，年齡16～50歲，平均34.56±9.25歲。所有患者均排除受傷前有先天性智力障礙、外傷前有精神障礙或者長期飲酒史，以及排除受傷后有視力、聽力障礙和失語者。

入院時情況：①受傷至手術時間：＜6小時16例；6～12小時10例；12～24小時4例。②手術前GCS評分：3～5分8例；6～8分18例；9～12分4例。③受傷的機制：加速傷22例，減速傷8例。④受傷后CT表現血腫的部位：額顳部廣泛硬膜下血腫并蛛網膜下腔出血18例，額顳葉血腫并蛛網膜下腔出血7例，額顳部硬膜外血腫5例。

分組：每組病例根據入院時受傷的機制、受傷后CT表現血腫的部位以及受教育程度嚴格1:1分組，兩組病例在性別、年齡、術前時間、GCS評分及其術前蒙特利爾評分等方面差異無顯著性，P＞0.05具有可比性，見表1。

手術方法：所有病例均行標準去骨瓣減壓術，分別于術后6～8周和6個月行顱骨缺損修補，顱骨修補材料采用鈦合金材料。沿原皮瓣切口切開頭皮和顳肌，暴露骨窗，分離頭皮、顳肌和硬腦膜，用雙氧水反復沖洗切口，有硬腦膜破損時用顳肌筋膜修補，防止皮下積液，將鈦網塑形后，修剪到和骨窗大小相適應，用鈦釘固定鈦網，依次縫合顳肌和頭皮，術后加壓包扎。

療效評價：采用中文版蒙特利爾認知評估量表進行評估，蒙特利爾認知評估量表(Mo-CA)包括7項評分，總分30分。分別根據定向(ORT)、視空間與執行功能(EF)、命名(NAM)、記憶(MEM)、注意(ATT)、語言(LANG)、抽象思維(ABS)，總分≤26分表示有認知功能障礙。分別于術后1周、3個月、6個月進行認知功能的評估。

統計學處理：用SPSS11.5軟件包分析統計數據，用單因素方差分析檢驗結果，數據以(X±S)表示，α=0.05為檢驗水準，P＜0.05表示差異有顯著性。

結 果

6～8周行顱骨缺損修補組在術后1周、3個月、6個月蒙特利爾認知評分較術前明顯改善，差異具有顯著性(P＜0.05)，有統計學意義，見表2。

術后6個月顱骨修補組手術前后蒙特利爾認知評分改善不明顯，差異無顯著性(P＞0.05)，見表3。

討 論

重型顱腦損傷死亡的主要原因是腦組織損傷后繼發顱內高壓，引起腦組織受壓移位，腦疝的形成壓迫腦干引起呼吸和循環障礙。標準去骨瓣減壓手術能夠有效的降低顱內高壓，減少腦疝的形成，減輕顱內高壓對腦干的壓迫，提高患者的救治率。但是自從去骨瓣減壓實施以來，回顧性實驗表明^［2］，伴隨去骨瓣減壓的并發癥如腦積水、硬膜下積液、癲癇、骨質吸收等也隨之產生。去骨瓣加壓后能短期增加患者腦灌注壓和腦血流，提高腦組織氧供應和代謝。但長期缺少顱骨對腦組織的保護作用，以及大氣壓的作用，引起頭皮塌陷，引起大腦代謝紊亂和腦脊液動力學改變和腦灌注壓的改變^［3］。研究表明，在顱骨缺損的1周后，腦脊液循環開始出現紊亂，導致患者的記憶力、定向力和復述能力等認知功能的障礙；同時患者缺少顱骨，影響美觀，也造成一定的心理障礙，對顱腦損傷患者的恢復造成極為不利的影響。

對于過去臨床資料回顧性總結，去骨瓣減壓術后1個月腦積水和顱骨缺損綜合征并發癥開始增多，影響患者的認知功能恢復，顱腦損傷后，神經系統最佳的恢復時機為傷后3個月內，早期行顱骨修補，能盡快改善患者的顱內壓力，排除大氣壓對顱內壓的影響，改善患者腦血流量和神經功能恢復，Liang W等報道，在去骨瓣減壓術后1個月行顱骨修補，能有效的改善患者的意識狀態，促進神經功能的恢復，減少患者的致殘率，同時，盡早的進行顱骨修補，能改善腦脊液循環通路，減少腦積水的形成，同時提高患者腦組織的葡萄糖代謝水。Isago T研究表明，顱骨修補術能明顯提高患者的腦血流量，改善患者的神經功能和意識狀態。而失去骨瓣的保護作用，患者的腦血流量和神經功能具有明顯的障礙。研究表明早期顱骨修補術在恢復顱腦正常的解剖結構，改善神經功能和意識狀態具有關鍵的作用。

過去一直認為，顱骨缺損的修補時間為去骨瓣減壓術后6個月，這時進行顱骨修補，可以減少手術出血，便于手術分離及減少術后并發癥。越來越多的研究表明，手術后1個月內進行顱骨修補，手術中出血，手術操作時間、術后并發癥等均比6個月后行顱骨缺損修補減少。Beauchamp KM等研究認為，術后6個月進行顱骨修補，并不能減少術后感染的發生率，也不能有效的改善腦脊液動力學，認為早期修補對改善腦脊液動力學具有明顯的效果。Trnovec S等應用經顱多普勒超聲進行研究表明，術后1個月進行顱骨第三腦室增大明顯小于術后6個月，提示早期顱骨修補對于減少腦積水的發生具有一定的預防作用。Zhang GL等認為，去骨瓣減壓術后早期進行顱骨修補的患者，其日常生活量表評分明顯高于晚期顱骨修補的患者，提示早期進行顱骨成形術有助于提高患者以后的生活質量。

采用蒙特利爾認知評分量表，分析早期和晚期兩組認知功能的改善狀態，結果兩組差異顯著，尤其是顱骨修補術后3個月，認知功能改善明顯，表明早期顱骨修補對于神經功能的恢復，具有重要的意義，同時，早期進行顱骨修補，糾正了患者的顱骨外觀，改善了患者的心理狀態和自卑心理，使患者更好地融合到社會當中，也促進了神經功能和認知功能的恢復。在手術后發現，早期和晚期進行顱骨修補，在硬膜下積液、切口感染、繼發血腫發生等方面，均無明顯差異，表明早期行顱骨修補的可行性。

總之，在去骨瓣減壓術后早期，根據患者的具體情況，掌握適應證的情況下，早期進行顱骨修補，恢復患者顱腦的正常解剖結構，對于患者的認知神經功能恢復，具有明顯的意義。

參考文獻

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