胃脘痛的中醫治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.211

胃脘痛即胃痛，是以上腹胃脘部近心窩處的疼痛為主癥的一類病癥，因此，常有人稱心痛、心口窩痛。其發作多與飲食、情緒、酗酒及季節變化等密切相關，是臨床常見病癥。胃脘痛既是中醫病名又是臨床癥狀表現，因此，如急慢性胃炎、潰瘍病、胃神經癥等表現有上腹胃脘部近心窩處疼痛時均可按祖國醫學之“胃脘痛”進行相應的辨證施治及遣方用藥。常可伴見其他癥狀，如燒心、胸骨后熱感、反酸、口中酸腐、口瘡、腹脹、進食后堵塞感、食欲減退或欲進食但食后胃脘部不適、或腹中冷喜溫敷，也可伴有大便的異常，或便秘或腹瀉等。

治療方法

肝氣犯胃證：①主證：胃脘脹痛，脹甚于痛，或以脹為主，引及兩脅、胸背、腹部，痛無定形，時作時止，攻竄移動，每因情緒變化誘發或加劇。胸悶、嘆息、噯氣，或有返酸、嘈雜、心煩易怒、口干、口苦。舌苔白或薄黃，脈弦。②治法：疏肝和胃，理氣止痛。③方藥：四逆散合香蘇散加減。柴胡6～10g，枳殼3～6g，白芍10～15g，香附10g，青、陳皮各6g，蘇梗10g，生甘草3～6g。加減：引及臍腹作痛，加烏藥、木香；引及兩脅者，加郁金、降香；引及胸背，加瓜蔞、薤白；有痰滯、食積，加半夏、神曲；兼火郁口苦吞酸、嘈雜不舒，舌紅，加姜汁炒山梔、黃連；兼寒濕嘔吐清稀，加吳萸、干姜、姜半夏；疼痛較劇，加延胡索、川楝子。

肝胃郁熱證：①主證：胃脘灼熱，疼痛急迫，泛酸嘈雜，嘔吐酸苦，心煩易怒，口干舌燥，大便秘結，小便黃。舌紅，苔黃，脈滑數。②治法：清肝利膽，和胃止痛。③方藥：大柴胡湯合左金丸加減。柴胡6g，黃芩9g，黃連6g，炒山梔6～10g，吳茱萸2～3g，丹皮10g，白芍10～15g，金錢草15g，敗醬草15g，枳實9g，生大黃6g。加減：痰熱互結者，表現為脘痞阻塞，喜長吸氣，局部按之疼痛，不按不痛，可伴見嘔吐、食欲不振，知饑但不欲食，大便秘結，舌質紅，苔黃膩或滑，脈弦滑，合小陷胸湯加減；泛酸嘈雜、口黏口苦者，加烏賊骨、蒲公英；胸脘痞脹疼痛，時引兩脅，加降香、郁金。

瘀血阻滯證：①主證：疼痛日久不愈，呈持續性或無規律可循，痛劇如刺如錐，痛處固定且拒按，或引及胸背，谷食俱減，食后疼痛更甚，大便秘結。舌質紫黯，有瘀點(斑)，脈弦、澀而細。②治法：活血化瘀，通絡止痛。③方藥：下瘀血湯合失笑散加減。制大黃6g，桃仁12g，土鱉蟲6g，炮姜6g，桂枝9g，炙乳香8g，炙沒藥6g，川楝子15g，生蒲黃10g(包)，五靈脂10g，延胡索10g。加減：疼痛重者，加三七粉(吞服)，或用炙刺猬皮、九香蟲；大便秘結，加當歸、柏子仁、杏仁潤腸通便。

脾胃虛寒證：⑴主證：胃痛隱隱，饑則尤甚，可夜半痛醒，得食則緩，喜溫喜按，四肢不溫，局部有冷感，泛吐清水，或胃脘有振水聲，神疲乏力，四肢不溫，面色蒼白、萎黃，大便溏薄。舌淡胖，苔白潤，脈虛細、沉遲。⑵治法：建中通陽，溫胃散寒。⑶方藥：①理中湯合黃芪建中湯加減。黃芪15g，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，干姜6～12g，大棗5枚，黨參9g，炒白術24g。②如兼有血證，可見面色白，大便色褐或黑，乏力氣短，或有心悸，頭眩等癥，可選用黃土湯加減。甘草9g，干地黃9g，白術15g，附子9g，阿膠10g，黃芩6g，灶中黃土半斤先煎(或赤石脂代)。③如兼有寒飲留中，見胃脘部怕冷，甚至畏涼風，喜以衣物裹之或熱水袋溫之則痛減，胃部振水聲，便溏為特點，舌質淡苔白滑膩脈滑，可選用茯苓桂枝白術甘草湯加減。茯苓15g，桂枝9g，白術15g，甘草6g，吳茱萸3g，半夏12g。加減：局部冷痛者，加干姜、吳萸、細辛溫散；有嘈雜吞酸，胃酸過多，加吳萸、黃連、瓦楞子、烏賊骨止酸。

胃陰虧虛證：①主證：胃痛隱隱，有灼熱感，嘈雜似饑，食不知味，納呆食少，干嘔口渴，手足煩熱，大便干燥。舌紅少津，裂紋無苔，脈細數或弦細無力。②治法：養胃生津止痛。③方藥：竹葉石膏湯合芍藥甘草湯加減。淡竹葉9g，沙參15g，麥冬15g，白芍15～30g，生甘草 10g，生石膏15g，山藥15g，木瓜12g。加減：疼痛加延胡索、川楝子；嘈雜、吞酸、嘔吐，胃陰虛而肝氣旺者，加烏梅、吳茱萸、黃連；大便秘結者，加柏子仁、瓜萎仁、火麻仁、黑芝麻潤腸通便；兼氣滯者，加綠萼梅、玫瑰花、佛手片、厚樸花、枇杷葉等。

寒熱夾雜證：⑴主證：胃病日久不愈，時作時止，胃脘疼痛可因寒、熱、飲食、氣候、情緒各種因素誘發，無一定規律。伴見吐清涎或酸水，腹脹腸鳴，便溏久泄，食納不佳等。舌質淡胖邊有齒痕，舌苔薄黃而潤，脈沉弦帶數，或虛緩帶數。或胃脘疼痛或腹脹腹痛，喜溫按，但心煩，身熱。心胸部捫之灼手。舌質紅，苔黃膩，脈沉，為熱郁胸膈、寒結脘腹。⑵治法：辛開苦降，寒熱并調。⑶方藥：①半夏瀉心湯加減。姜半夏15g，干姜6g，黨參15g，黃連6g，黃芩6g，生甘草6g，生姜3g，大棗10枚。②梔子干姜湯加味。梔子12g，干姜9g，豆豉12g。加減：脘痛腹脹，加白芍、厚樸；嘔吐清涎或酸水者，加吳茱萸、黃連；胃內有振水聲或腸鳴，加白術、桂枝、茯苓；大便溏瀉，加白術、茯苓、扁豆、苡仁。

名醫經驗

陳亦人教授治療胃脘脹痛之經驗：陳老認為胃脘部脹滿隱隱作痛者，不可一味消導疏利，法當滋柔緩通。分析胃脘脹滿疼痛，在治療上，伴噯腐吞酸者，治以消導和中，以保和丸主之；攻撐作痛者，治以疏肝理氣，宜柴胡疏肝散等。然臨床上另有胃脘脹滿疼痛者，屢用辛香走竄則毫無效果，甚或愈治愈烈。經反復推敲，仔細揣摩，認為胃脘脹痛病機有：①肝木暴亢，郁而橫逆犯胃，以致氣機痞阻，發為胃院脹滿疼痛，此即《醫學正傳#8226;胃脘痛》所云：“木氣被郁，發則太過，故民病有土敗木賊之候”。治則以疏肝理氣為主，方以柴胡疏肝散加減，療效甚佳。②胃屬土，為多氣多血之腑，喜濡潤而主受納。胃之病變，多為陰虛，或素體胃陰不足，或過食辛辣，或饑飽失常，或熱病傷陰等，以致胃陰不足，而肝木克土之力相對增強，即《內經》所謂“其不及，則己所不勝，侮而乘之”之意也。病變仍在胃，肝克土之力亦在正常范圍，故治療應重以滋胃陰，降胃氣，佐以疏肝理氣。觀古今醫籍對胃脘脹滿疼痛的治療，偏重于疏理肝氣，調補胃氣，這也正是同為胃脘脹痛，臨床療效正誤參半甚或增劇的真正原因所在。其實，就虛實而言，前者為氣滯實證，后者為陰津不足之虛證，故治法上，前者以行氣導滯為主，后者以滋陰柔潤為主，不可混淆。

案例選擇

俞長榮醫案—半夏瀉心湯治療寒熱虛實夾雜證：患者，女，27歲，2007年2月初診。以胃脘痛4年，食入即吐或朝食暮吐兩個月來診。俞氏分析痛為宿恙，吐屬新病，新病為急，宜先治吐。方用半夏瀉心合旋覆代赭湯加減，吐平后以生姜瀉心湯(半夏瀉心湯加生姜)鞏固。3個月以后詢知，不但嘔吐未再發，且胃脘痛亦消失。按語：半夏瀉心湯出自《傷寒論》，臨床用治寒熱錯雜之胃脘痛常收良效，主要有兩種表現：①上熱下寒，如既有口干口苦，泛酸，舌紅，又見大便溏薄甚或完谷不化，小便清長；②上寒下熱，如既有泛吐清水，口淡乏味，又見大便黏滯不爽，小便短赤等^［1］。

沈仲理醫案—小建中湯治療胃氣不和，脾陽失展證：患者，男，53歲，2009年1月8日初診。患者脘中隱痛，于午后至半夜為甚，有時心嘈。曾經檢查診為胃竇炎，苔薄白，脈濡。胃氣不和，脾陽失展。治以小建中湯。處方：生白芍15g，炙甘草9g，黨參9g，干姜3g，炙烏梅3g，娑羅子9g，大紅棗5枚，陳皮3g，飴糖(分2次沖服)90g。7帖，服藥后愈。按語：小建中湯出自《傷寒論》，具有溫中補虛，祛寒止痛之功，治療虛勞里急，陰陽兩虛之腹中痛。本例隱痛且夜間重，甚合方義，故以小建中湯治療，并稍佐干姜以辛甘化陽、溫中助脾。

參考文獻

1 邱德文，沙鳳桐，等.中國名老中醫藥專家學術經驗集.貴陽:貴州科技出版社，1994:368.