李景華治療肝硬化腹水臨床經驗總結

關鍵詞 肝硬化腹水 經驗總結

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.232

李景華主任醫師是吉林省第一批老中醫藥專家學術經驗繼承項目指導老師，吉林省第一批優秀中醫人才，從醫三十年，多年來勤求古訓，博覽群書，集各家之長，工作中積累了豐富的臨床經驗。現僅就其治療肝硬化腹水的經驗加以總結。

氣滯、血瘀、痰凝是病機的關鍵

李景華主任醫師認為本病發生主要有以下幾種原因。辨證要點在虛實及氣滯、血瘀、水停的主次。李景華主任醫師長期從事內科工作中，總結出了“痰瘀內阻、百病由生”的學術觀點，他認為痰瘀既是病理產物，又是發病原因，在慢性肝病的治療中，痰和瘀其實是非常重要的因素，痰濁和瘀血留滯肝臟，久而形成肝硬化、肝癌。

脾失健運，水濕內停：因飲食不節、嗜酒過度、感染濕熱或有黃疸失治誤治，本病初發之時，多因濕熱毒邪加之情志郁結，脾失健運，日久水濕停留腹中而發本病。《素問#8226;至真要大論》認為“諸濕腫滿，皆屬于脾”，指出了脾虛失健，運化失常，氣虛無力行水，均可使津液停聚，蘊生水濕腫滿之證。

濕熱蘊結，氣虛血瘀：濕傷中焦，脾陽受損，熱灼耗陰，津液耗傷；脾陽不振，濕流不化，日久蘊熱，濕熱與虛熱相合日漸損傷正氣，終至氣血兩虛，氣虛運血無力，血液滯留，氣不布津，聚于腹中而成本病。

熱蒸生痰，痰瘀交結：如脾失健運，濕困日久而生痰，痰阻肝絡，瘀血內生，痰瘀交阻，三焦阻塞，決瀆無權，致水停腹中。

總之，本病的病機氣滯血瘀痰凝，肝脾腎功能受損，氣血水功能失調，本虛標實是導致肝硬化腹水的原因。

審癥求因、攻補兼施是治療肝硬化腹水的重點

李景華主任醫師在治療肝硬化腹水時指出肝硬化腹水其發病機制主要本虛標實，氣虛血瘀痰凝，虛實挾雜，正虛為本，邪實為標，治療需攻補兼施，補虛不忘實，泄實不忘虛。該病在臨床辨證治療中，不可一概而論，治療時應從個體的四診所得，進行綜合分析，辨其屬虛屬實，屬陰屬陽。

健脾溫中，行氣利水：肝硬化腹水的后期，以氣滯血瘀，脾虛水停為特點，因腹為肝脾腎三臟儲藏之地，而脾為三陰之長，肝病之久，損傷于脾，脾陽虛衰，氣血運行不暢而瘀血內停，氣虛血瘀，水濕更加受阻，故鼓脹難消。在治療上顧護脾氣是補虛，同時注重化瘀行水以祛邪實。臨床中應用太子參、茯苓、當歸、丹參、枳殼、白茅根、玫瑰花等藥物。肝硬化患者有低蛋白血癥存在者，在臨床中重用白術，從而起到益氣健脾、通利水道、活血化瘀的的功效，白術一般用量達50～150g。認為白術能健脾燥濕，改善低蛋白血癥；同時應用黃芪、人參、山藥等藥以扶正，佐用雞內金、麥芽，使用補而不滯，補中有疏。

行氣活血，化痰利水：鼓脹的發生，肝郁血滯氣血不暢是水濕停滯的重要環節，濕熱凝聚結痰，痰瘀血絡水濕難消。治療上應用活血行氣化痰之法。常用補氣活血化痰的藥物有赤芍、紅花、澤蘭、橘紅、益母草、黃芪、當歸；應用郁金、木香、香附、香櫞等藥物以行氣活血化痰；應用牡蠣、鱉甲、土鱉蟲、五靈脂、蒲黃以活血化瘀、軟堅散結；對血熱有瘀者酌加丹皮、梔子。

清利三焦，化瘀行水：鼓脹的發生三焦氣化不利，水濕停聚，而三焦的氣化功能與肺脾腎的功能密切相關。正如《內經。經脈別論》提出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”肺脾腎三臟功能失調，致三焦氣化無主，故停聚中焦，膠結難去。由此可見，水的代謝，“其源在脾、其布在肺、其司在腎”所以治療上應以宣肺健脾、溫腎為法。以杏仁、麻黃、葶藶子、防風宣肺以開發上焦；以茯苓、薏米、白術、大腹皮、健運脾氣以理脾氣；以茵陳、防己、肉桂、豬苓等溫腎以疏理下焦，配合紅花、桃仁、甲珠、土蟲以活血軟堅散結。

滋養肝陰，通絡利水：肝硬化腹水是一個病理過程較長的疾病，患者早期肝郁脾虛，濕邪內聚，濕邪蘊熱致肝陰受損，加之治療中的過度利水傷陰，致肝腎陰虛，這也是腹水纏綿難去的主要原因。肝脾腎三臟有關，肝為剛臟，有疏泄、生發、藏血的功能，肝以血為本，以氣為用，體陰而用陽，氣血之生化，津液之運行，水濕之代謝，精微之輸布，有賴于脾胃消化、吸收及升降的作用，所以有“土需木疏，木賴土榮”之說，所以兩者息息相關，為人體生命活動之樞紐。又有肝腎同源，肝病久延，非但傳脾，又窮及于腎。治療上采取滋養肝腎，通絡利水為法，常選用麥冬、沙參、生地、枸杞子、白芍、丹參、白茅根、通草、車前子等藥物；應用庵閭子、枳實子合用，取其養陰兼有化瘀之功，利水而無傷陰之痹^［1］；如兼見腹脹便秘者加沉香、火麻仁、肉蓯蓉、厚樸；有出血傾向加三七、白芨、仙鶴草、地榆炭等。

肝硬化腹水常用的藥物

脾虛者常重用白術，山藥；脾陽虛衰者用附子、炮姜；補腎：淫羊藿、紫河車、庵閭子；腎陽不足者用枸杞子枸杞子、肉桂；活血：益母草、紅花、桃仁、丹參、澤蘭、姜黃、土蟲；補肝：黃芪、當歸；消積：庵閭子、雞內金、鱉甲、甲珠。

頑固性腹水采用內外結合

溻漬療法外治法是祖國醫學治療腹水常用的方法，臨床上配合內服其協同作用，療效顯著。

溫陽利水散：甘遂10g，黑丑6g，白丑6g，附子10g，肉桂10g。用法：上藥研細末，生姜汁調，外敷臍部。紅外線局部照射半小時。每日更換1次，10天為1個療程。

阿魏硼砂散：阿魏、硼砂、螻蛄、蟋蟀各30g。用法：上藥共研細末，以白酒將藥末調為糊狀，敷于臍部，外以紗布覆蓋膠布固。紅外線局部照射半小時。每日更換1次，10天為1個療程。

據現代醫學研究，溻漬療法有如下功能：①經絡傳導作用：選用相應的藥物敷臍，通過經絡傳導，使藥物充分發揮功效，疏通經絡，調理氣血、補虛瀉實、調整臟腑陰陽，使機體失調的狀態趨于平衡，而達到疾病消除的目的。②局部皮膚透入作用：使藥物迅速擴散入血達到全身，從而使藥物得以經此捷徑到達肝臟，提高藥物利用度，避免腸胃道的影響，直達病所，增強療效，達到根治目的。③藥物本身的治療作用：藥物可調整人體陰陽平衡，臟腑氣血盛衰作用。

參考文獻

1 何步先，何紹奇.朱良春用藥經驗［M］.上海:上海中醫學院出版社，1989:14-15.