前列腺穿刺活檢在前列腺癌早期診斷中的應(yīng)用認識

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.241

前列腺癌是男性老年疾病，近年來發(fā)病率呈逐漸增高趨勢。如何能早期并準確地診斷前列腺癌，已成為泌尿外科醫(yī)生的重要使命。前列腺穿刺活檢由于簡單易行，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點已成為目前診斷前列腺癌的重要手段。本文就前列腺穿刺活檢技術(shù)在前列腺癌早期診斷中的應(yīng)用情況結(jié)合自己體會談幾點認識。

前列腺、前列腺增生與前列腺癌

前列腺是男性最大的附屬性腺，位于陰莖根部和膀胱之間，包圍著尿道。前列腺解剖上可分為前葉、中葉、后葉和兩個側(cè)葉，組織解剖上分為外周帶、中央帶、移行帶及尿道周圍腺體。大多數(shù)前列腺癌主要發(fā)生在后葉外周帶區(qū)域。直腸指診聯(lián)合前列腺特異性抗原(PSA)檢查可作為早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌初篩方法，而前列腺穿刺活檢是診斷早期前列腺癌最可靠的手段。

前列腺增生與前列腺癌發(fā)病可程度不同地出現(xiàn)排尿癥狀，部分前列腺癌患者早期往往沒有癥狀。前列腺增生本身不會轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢侔梢酝瑫r存在。直腸指診、血清PSA及經(jīng)直腸B超檢查可鑒別前列腺增生與前列腺癌，也是前列腺穿刺前必要的檢查手段。另外，磁共振(MRI)檢查也可提示前列腺癌可能性，但前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后。

前列腺穿刺活檢指征

前列腺癌的確診依賴于標本的組織病理性檢查，過去認為存在前列腺結(jié)節(jié)或者轉(zhuǎn)移性癥狀時才需要做前列腺穿刺活檢，隨著前列腺特異性抗原(PSA)的臨床應(yīng)用，目前單純PSA升高就可行前列腺穿刺，而不需要具有異常癥狀或者直腸指診結(jié)果^［1］。前列腺穿刺標本病檢結(jié)果與前列腺癌的分期、分級、手術(shù)切緣陽性率以及術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系重大。一般說來，出現(xiàn)以下情況，建議行前列腺穿刺活檢：①直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值；②B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA值；③PSA＞10ng/ml，任何游離/血清前列腺特異性抗原(f/tPSA)或前列腺特異性抗原密度(PSAD)值；④PSA 4～10ng/ml，f/tPSA異常或PSAD值異常^［2］。

前列腺穿刺活檢途徑

超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸及會陰前列腺穿刺是一種準確可靠、簡單易行、安全性高、患者痛苦小的診斷手段。經(jīng)直腸針刺活檢(TNBP)是目前在泌尿外科應(yīng)用最為廣泛的方法，而經(jīng)會陰徑路是最先采用的前列腺活檢的方法。不同的穿刺方法其準確性和并發(fā)癥不同，經(jīng)直腸穿刺在臨床實踐中經(jīng)常可遇到繼發(fā)的創(chuàng)傷性/出血性和感染性并發(fā)癥如無癥狀菌尿、尿路感染癥狀、膿毒血癥、發(fā)熱等。因此經(jīng)直腸途徑比經(jīng)會陰途徑有較高的感染機會。

前列腺穿刺活檢方法

經(jīng)直腸穿刺一般檢查前需要灌腸，口服抗生素預(yù)防感染，采用經(jīng)直腸超聲指引下進行，穿刺點數(shù)常采用6～12點，穿刺后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，必要時止血治療。

經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢，因為穿刺針不經(jīng)過直腸，一般不需要灌腸，部分學(xué)者推薦在穿刺前12小時進行普通灌腸，以減輕超聲探頭推擠直腸糞塊造成患者的不適感，另一方面也可以提高超聲圖像質(zhì)量。由于經(jīng)會陰的穿刺一般在麻醉下進行，所以穿刺點的數(shù)量較經(jīng)直腸者多，具體有12～50點不等。麻醉方法分局部麻醉、神經(jīng)阻滯或脊髓麻醉。

前列腺穿刺活檢的抗生素預(yù)防使用

盡管經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢(TNBP)所致菌血癥是一過性的、沒有嚴重后遺癥，但泌尿外科許多患者的菌血癥往往有癥狀，值得關(guān)注。抗生素預(yù)防應(yīng)用、灌腸、絡(luò)合碘灌洗法在臨床上都是活檢前經(jīng)驗性的直腸準備。抗生素選擇藥物應(yīng)對菌群敏感，用藥時間應(yīng)和該藥的血藥濃度高峰和實施活檢的時間相吻合，并且能在活檢后保持足夠長時間的血藥濃度。有學(xué)者采用TNBP前2～3小時單次服用環(huán)丙沙星500mg，他咪唑60mg就可起到預(yù)防作用。這種用藥方法具有有效、易行，花費較小等特點，要注意的是藥物應(yīng)提前開取，服藥時間應(yīng)向患者注明，活檢前應(yīng)詢問患者是否遵醫(yī)囑服用，這樣就能減少并發(fā)癥，并避免嚴重的感染發(fā)生。

前列腺穿刺活檢體會及注意事項

在實施的經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢病例中，常規(guī)按照左上中下、右上中下穿刺6針，視情況適當增加穿刺針數(shù)，提高活檢陽性率。在遇到如下情況時，應(yīng)考慮重復(fù)穿刺活檢：在臨床體檢及影像學(xué)檢查提示有明顯占位，而穿刺活檢為陰性時要重穿。這可能是由于穿刺不到位或定位不準確或病變較小不易穿到所致；多次血清PSA水平較高而呈逐步升高趨勢但穿刺活檢陰性時。炎癥、上皮內(nèi)瘤變(PIN)、癌癥均可使血PSA水平升高，而且各自升高程度又不同，因此應(yīng)仔細分析后再做決定；穿刺活檢提示有不典型增生病變時；穿刺活檢提示有PIN，尤其是高級別PIN時。應(yīng)該注意的是經(jīng)首次活檢陰性的患者應(yīng)在6周后進行第二次活檢。

討 論

前列腺穿刺活檢患者因多為老年男性，往往伴有多系統(tǒng)疾病，成為導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的潛在危險因素。患者往往對穿刺檢查存在顧慮，術(shù)前多有不同程度的緊張、憂慮甚至恐懼等情緒，因此術(shù)前與患者及家屬充分告知手術(shù)的必要性相關(guān)情況(如疼痛等)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施等，以降低患者的緊張情緒增強信心，安定患者情緒，充分休息交流及患者的維護。穿刺活檢術(shù)后常見的并發(fā)癥有感染、血尿、血精、血便、排尿困難等，這就需要提高穿刺技術(shù)和完善圍術(shù)期處理來預(yù)防。另外，在基層醫(yī)院，臨床醫(yī)師尤其是泌尿外科醫(yī)生充分認識前列腺癌的臨床特點及早期骨轉(zhuǎn)移所引起的骨痛癥狀，掌握好前列腺活檢穿刺適應(yīng)癥，就能提高陽性率，減少誤診、漏診。

參考文獻

1 藍儒竹，葉章群.前列腺穿刺活檢技術(shù)［J］.現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2009，1(5):314-316.

2 那彥群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2009版)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:49.