326株大腸埃希菌臨床分離株分布特征及耐藥性分析

摘 要 目的：對(duì)2010年分離出的326株大腸埃希菌的臨床分布特征和耐藥性的情況進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理應(yīng)用抗生素以及院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)提供參考依據(jù)。方法：采用梅里埃公司的VITEK2全自動(dòng)微生物分析儀對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏分析。對(duì)產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌確證實(shí)驗(yàn)，采用美國(guó)臨床檢驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)推薦的紙片擴(kuò)散法，并嚴(yán)格按照其制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確證實(shí)驗(yàn)。結(jié)果：在326株大腸埃希菌中，來自痰液和咽拭子的占60.80%，中段尿占24.28%；在病房中，主要分布在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)室，分別占比率為20.55%、15.33%、14.72%。在這些科室內(nèi)，來自嬰幼兒和嚴(yán)重患者的標(biāo)本所占的比例較多。在326株大腸埃希菌中，檢出產(chǎn)ESBLs的大腸埃希氏菌共有135株，陽性菌株占41.41%。在藥敏檢測(cè)中，大腸埃希菌對(duì)亞胺培南(泰能)和美羅培南的敏感率分別是100%和98%，ESBLs的菌株對(duì)亞胺培南和美羅培南的敏感率均為97.7%。對(duì)其他抗生素的敏感性二者差別不明顯。結(jié)論：在標(biāo)本類型分布中，以痰液和咽拭子以及中段尿所占比例最高。在病房分布中，以新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)室排在前三位。大腸埃希菌以引起嬰幼兒和危重患者的呼吸道，泌尿道感染為主，大腸埃希菌的檢出率很高，且多重耐藥嚴(yán)重，ESBLs陽性的菌株對(duì)亞胺培南和美羅培南顯示了極高的敏感性。對(duì)檢測(cè)的其他抗生素敏感性和文獻(xiàn)報(bào)道的有所不同，存在有一定的地域差別，這可能跟不同地區(qū)用藥習(xí)慣不同，造成細(xì)菌耐藥情況也有所不同。

關(guān)鍵詞 大腸埃希菌 耐藥性 β-內(nèi)酰胺酶 敏感率

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.252

大腸埃希菌是院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)的主要病原菌。由于抗生素在各地區(qū)各個(gè)方面的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致大腸埃希氏菌對(duì)多種抗生素產(chǎn)生耐藥，且呈現(xiàn)遞年上升的趨勢(shì)，產(chǎn)生超廣譜的β-內(nèi)酰胺酶類的菌株呈遞年增長(zhǎng)，使醫(yī)院感染和細(xì)菌的耐藥性越來越嚴(yán)重。其主要引起一些身體受弱，免疫力低下嬰幼兒，呼吸功能障礙等的重癥患者的呼吸道感染。其次是一些病程較長(zhǎng)，抵抗力較差的，活動(dòng)受限的患者，如神經(jīng)內(nèi)外科的患者，因腦部損傷引起的較嚴(yán)重的后遺癥，使其不能自主活動(dòng)，長(zhǎng)期臥床，免疫力下降，除引起呼吸道感染外，泌尿系感染也很常見。而且，不合理應(yīng)用抗生素，促使耐藥菌在患者體內(nèi)和醫(yī)院環(huán)境中定植繁衍，進(jìn)而導(dǎo)致交叉感染和內(nèi)源性感染的日益增多，給醫(yī)院感染監(jiān)控帶來很大困難，同時(shí)也給患者帶來了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。現(xiàn)對(duì)2010年臨床分離的326株大腸埃希菌，進(jìn)行臨床分布和耐藥性的分析，以指導(dǎo)臨床及時(shí)合理的選用抗生素，制定合理有效的個(gè)體化治療方案，減少耐藥菌株的出現(xiàn)。

材料與方法

標(biāo)本來源：匯總2010年一年內(nèi)微生物室分離出的326株大腸埃希氏菌。

儀器和試劑：細(xì)菌鑒定和藥敏，采用法國(guó)梅里埃公司的VITEK2全自動(dòng)微生物分析儀對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏分析。血培養(yǎng)采用法國(guó)梅里埃公司Bact\\Alert 3D120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀。血培養(yǎng)瓶是梅里埃公司的配套培養(yǎng)瓶，M-H瓊脂、血平板由鄭州安圖公司提供。藥敏紙片由北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司提供。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603。

方法：血液標(biāo)本采用法國(guó)梅里埃公司Bact\\Alert 3D120全自血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。細(xì)菌鑒定和藥敏分析采用法國(guó)梅里埃公司的VITEK2全自動(dòng)微生物分析儀對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏分析。對(duì)產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌確證實(shí)驗(yàn)，采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法，并嚴(yán)格按照美國(guó)臨床檢驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。按照CLSI規(guī)定，頭孢噻肟(CTX)30μg/片和頭孢噻肟加克拉維酸(CTX-CA)30μg/片，頭孢他啶(CAZ)30μg/片和頭孢他啶加克拉維酸(CAZ-CA)30μg/片，兩組中任何一組含克拉維酸的抑菌環(huán)直徑比不含克拉維酸的紙片抑菌環(huán)直徑≥5mm，即可判定為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽性。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用Whonet5.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

在標(biāo)本類型分布中，以痰液和咽拭子以及中段尿等常見的臨床培養(yǎng)標(biāo)本為例，結(jié)果見表1。

在病房分布中，以新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)室等送檢培養(yǎng)標(biāo)本較多的科室統(tǒng)計(jì)為主，結(jié)果見表2。

326株大腸埃希氏菌的藥敏統(tǒng)計(jì)情況，結(jié)果見表3。

討 論

在標(biāo)本類型分布中，以痰液和咽拭子以及中段尿所占比例最高，分別是60.80%和24.28%。在病房分布中，以新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)室排在前三位，分別是20.55%、15.33%、14.72%。大腸埃希菌以引起嬰幼兒和危重患者的呼吸道，泌尿道感染為主，大腸埃希菌的檢出率很高，且多重耐藥嚴(yán)重，這與文獻(xiàn)中所提到的大腸埃希菌是院內(nèi)感染的主要細(xì)菌，可引起各種感染性疾病，是呼吸道和泌尿道感染的主要病原菌相符^［1～2］。在326株大腸埃希菌中，檢出產(chǎn)ESBLs的菌株共有135株，ESBLs的陽性率為41.41%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的67.1%^［3］。從本次的藥敏匯總結(jié)果來看，大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗生素(亞胺培南和美羅培南)都有較好的敏感性。對(duì)不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌來講，亞胺培南和美羅培南敏感率分別是100%和98%，這和文獻(xiàn)報(bào)道的相一致^［4］。對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌來講，亞胺培南和美羅培南敏感率均為97.7%。說明碳青霉烯類抗生素仍是臨床治療大腸埃希菌感染最有效的藥物之一^［5］。但隨著此類藥物的廣泛應(yīng)用，部分地方已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了耐藥的菌株。在我院還沒有發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，但中介的菌株出現(xiàn)也應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的高度重視。不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的藥敏結(jié)果對(duì)大多數(shù)藥的敏感率沒有太大的差別，這與文獻(xiàn)報(bào)道的不同^［4，6］。尤其是對(duì)于第三代和第四代頭孢菌素，不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)其敏感率有較大的降低，如對(duì)頭孢曲松敏感率為11.21%和頭孢吡肟敏感率21.4%。這與文獻(xiàn)中說的對(duì)第四代頭孢敏感不同^［7］，其他敏感性比較好的幾種抗生素，阿米卡星敏感率為88.8%，哌拉西林+舒巴坦為82.7%，頭孢他啶為62.2%，呋喃妥因?yàn)?1.2%。雖敏感藥物與文獻(xiàn)相一致，但敏感度比文獻(xiàn)略低^［3］。而產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)第三代和第四代頭孢菌素其敏感性比文獻(xiàn)中要高^［8］。對(duì)其敏感性比較好的前幾種抗生素，哌拉西林+舒巴坦敏感率為88.5%，阿米卡星為87.4%，呋喃妥因?yàn)?8.2%。但大腸埃希菌對(duì)這些抗生素敏感性，存在有一定的地域差別，這可能跟不同地區(qū)用藥習(xí)慣不同。造成細(xì)菌耐藥情況也有所差別。

ESBLs細(xì)菌的β-內(nèi)酰胺酶基因位于質(zhì)粒上，通過轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)座、接合轉(zhuǎn)移和整合方式，將耐藥性在不同細(xì)菌中傳播，使得不斷有新的耐藥類型的出現(xiàn)和變異。目前隨著β-內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛應(yīng)用，對(duì)各種細(xì)菌均形成一個(gè)高的β-內(nèi)酰胺類藥物的抗生素壓力，使大量的耐藥基因定位到質(zhì)粒上，并令耐藥菌株被選擇出來，使大多數(shù)細(xì)菌通過耐藥質(zhì)粒而獲得對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥性，對(duì)臨床控制感染應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類藥物造成很大威脅。AmpC β-內(nèi)酰胺酶(簡(jiǎn)稱AmpC酶)是繼超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)之后出現(xiàn)的革蘭陰性桿菌耐β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的另一主要耐藥機(jī)制。AmpC酶在野生菌株中，一般情況下呈低水平表達(dá)，但某些抗生素的存在常可誘導(dǎo)AmpC基因及其調(diào)節(jié)基因突變，且隨敏感株的清除，易選擇出調(diào)節(jié)基因穩(wěn)定突變、AmpC基因調(diào)控去阻遏、持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶的突變株。這些突變株對(duì)第三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制藥復(fù)合物耐藥。還有高產(chǎn)染色體編碼的AmpC酶與孔蛋白缺失的協(xié)同作用也可導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥^［9～15］。除此之外，還有與耐藥機(jī)制有關(guān)的酶類如金屬酶，包括IMP家族，VIM家族，SPM家族，GIM家族等。以及D類碳青霉烯酶OXA家族的OXA-23等，還有A類碳青霉烯酶中的KPC家族的KPC-1、2、3、4等，已逐漸被研究出來。它們主要的特征是能水解青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類抗生素，對(duì)鋅離子有依賴性，對(duì)螯合劑敏感，對(duì)單環(huán)β-內(nèi)酰胺類的抗生素敏感等^［5］。這些因素都可能是細(xì)菌產(chǎn)生不同的耐藥特點(diǎn)。因此就會(huì)出現(xiàn)不同地區(qū)對(duì)同一種抗生素其敏感率卻有很大的不同。就本院出現(xiàn)的抗生素耐藥特點(diǎn)還需進(jìn)一步觀察和匯總，并對(duì)其耐藥機(jī)制作進(jìn)一步的研究。目前對(duì)ESBLs的大腸埃希菌引起的感染應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。一般的治療原則為首選碳青酶烯類抗生素，對(duì)輕度、中度的感染可以根據(jù)藥敏結(jié)果，考慮選用頭霉素類或者β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物，如頭孢哌酮/舒巴坦，阿莫西林/棒酸，哌拉西林/他唑巴坦等^［10］。

總之，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性增加，已經(jīng)成為一個(gè)全球關(guān)注的問題。合理利用抗生素關(guān)系到我們每一個(gè)人健康，濫用抗生素的后果是嚴(yán)重的。所以提高全社會(huì)對(duì)抗生素合理利用的重視，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生合理利用抗生素的監(jiān)管，提高藥物的使用水平，減少不必要的浪費(fèi)和消耗^［16］。這關(guān)系到我們每一個(gè)人的健康和利益。地區(qū)性耐藥特點(diǎn)與該地區(qū)抗菌藥物的使用歷史有著密切的關(guān)系，了解本地區(qū)大腸埃希菌臨床分布特點(diǎn)和對(duì)抗菌藥物敏感性的變化，對(duì)于指導(dǎo)本地區(qū)臨床合理選擇抗生素具有重要意義。

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