食管法心臟電生理檢查對口服胺碘酮致竇性心動過緩不良反應的臨床研究

摘 要 目的：評價食管法心臟電生理檢查在口服胺碘酮導致竇性心動過緩患者不良反應中應用效果及安全性。方法：70例患者分別進行食管法心臟電生理檢查，按檢查是否出現竇房結和(或)房室結功能障礙分成兩組，調查兩組患者出現心動過緩相關癥狀的發生情況并進行統計學分析。同時對患者進行隨訪，了解其預后情況。結果：70例患者當中食管法電生理檢查陽性27例(38.6%)，陰性43例(61.4%)。食管法電生理檢查陽性組出現心動過緩相關癥狀18例，食管法電生理檢查陰性組出現心動過緩相關癥狀4例，兩者間有明顯統計學差異，Spearman相關性分析兩者間呈高度正相關。隨訪顯示：陽性組患者停藥6個月后復查有16例(59.3%)轉為陰性，所有患者均無心動過緩相關癥狀；有11例(40.7%)患者復查仍為陽性，有4例仍有心動過緩相關癥狀。陰性組繼續按原劑量服用胺碘酮，未新出現有心動過緩相關癥狀患者，原4例有心動過緩相關癥狀的患者當中有2例癥狀緩解，2例癥狀持續存在。結論：食管法電生理檢查可應用于胺碘酮導致的竇性心動過緩患者評價患者是否存在潛在危險的評定指標，并可應用于患者的隨訪。其檢查成功率、安全性較高。

關鍵詞 食管法心臟電生理檢查 胺碘酮 竇性心動過緩 不良反應

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.256

Abstract Objective:To evaluate application effect and safety of sinus bradycardia adverse effect caused by oral application amiodarone using transesophageal cardiac electrophysiological examination.Methods:After esophageal cardiac electrophysiologic examination，seventy patients were divided into two groups according to the result if the functional impairment of atrionector and/or atrioventricular node happened.Then we investigated these patients' symptom related to bradycardia and performed statistical analysis.Meanwhile，these patients were followed up to know the prognosis.Results:Transesophageal electrophysiological examination was positive in 27(38.6%)and negative in 43(61.4%)among seventy patients.Bradycardia occur in the positive group while 4 in the negative group.The statistical difference was significant and a highly positive relation was found by spearman correlation analysis between between them.The following up showed that after six months withdrawal 16 patients(59.3%)converted to negative in the positive group.None of them had symptoms of bradycardia.The other 11 cases(40.7%)were still positive and four patients of them still had symptoms of bradycardia.The patients in negative group continued treatment with original doses of amiodarone.No new patients with bradycardia related symptoms appeared.Among the original four patients who had been suffered from bradycardia，two cases had a symptomatic remission while the other two had persistent symptoms.Conclusion:Transesophageal cardiac electrophysiological examination could be applied to predict if the patients with sinus bradycardia due to amiodarone have latent risk and could be applied to patients' follow-up.This method has a high safety and successful inspection rate.

Key Words Transesophageal cardiac electrophysiological examination;Amiodarone;Sinus bradycardia;Adverse effect

胺碘酮是一種廣譜抗心律失常藥物，廣泛用于房性、室性等多種心律失常。胺碘酮在抗心律失常的同時，也導致了多種不良反應，其中心動過緩的不良反應發生率5%^［1］，嚴重可導致嚴重的竇房結和(或)房室結功能障礙。對于服用胺碘酮出現竇性心動過緩患者來說，通過何種方式判斷其危險性，目前尚未完全明確。本研究對口服胺碘酮導致竇性心動過緩的患者進行食管法電生理檢查，旨在通過了解竇房結和房室結功能狀態與出現心動過緩相關癥狀之間的關系，評價食管法心臟電生理檢查在此類患者中應用效果及安全性。

資料與方法

2007年7月～2011年6月收治服用胺碘酮的竇性心動過緩患者70例，以清晨清醒平臥休息時測得的心率為基礎心率，基礎心率＜60次/分的竇性心律患者為竇性心動過緩患者。患者行24小時動態心電圖檢查排除竇性停搏(≥3秒)及Ⅱ度以上房室傳導阻滯，并排除服用胺碘酮時間短(＜1個月)或同時服用其他抗心律失常及影響心率的藥物、因心動過緩導致阿斯綜合癥發作、嚴重電解質紊亂、病態竇房結綜合征、嚴重冠心病、心功能Ⅲ級和Ⅳ級、惡性心律失常、嚴重食道疾病無法耐受檢查者、不同意檢查、有服用胺碘酮禁忌癥或胺碘酮導致的其他不良反應以及其他疾病、藥物引起的心率緩慢。

食管法心臟電生理檢查：所有患者均在安靜平臥及嚴密監護條件下進行竇房結及房室結功能檢查，檢查前應用深圳理邦SE601A心電圖機記錄常規十二導聯心電圖，應用雙極食管電極導管從鼻腔插入食管內，記錄食管內心電圖，應用DF-5A型心臟電生理刺激儀進行程序刺激，以不同起搏電壓測試起搏閾值，以比起搏閾值高2～5v的電壓進行刺激。①竇房結起搏功能檢查：采用S1S1分級遞增法，以比自身心率快10次/分的頻率開始刺激，每次刺激60秒，間歇2分鐘后每級遞增20～150次/分為止，記錄刺激結束前5秒及結束后10次心動周期心電圖。測量患者的竇房結恢復時間并計算校正的竇房結恢復時間。以竇房結恢復時間＞1500ms或校正竇房結恢復時間＞600ms為結果陽性，記錄為竇房結起搏功能下降。②房室交接區傳導功能檢查：采用S1S1分級遞增法，以比自身心率快10次/分的頻率開始刺激，每次刺激10秒，間歇30秒后每級遞增10次至出現2∶1房室傳導阻滯為止，記錄出現一度房室阻滯、房室文氏傳導阻滯、2∶1房室傳導阻滯的刺激頻率。以出現一度房室阻滯點＜100次/分、房室文氏傳導阻滯點＜130次/分、2∶1房室傳導阻滯點＜180次/分為結果陽性，記錄為房室結傳導功能下降。對于竇房結起搏功能和/或房室結傳導功能下降患者靜注阿托品2mg后重復檢查，如結果仍為陽性者記錄為食管法電生理檢查異常。記錄檢查過程中的不適反應及術中、術后出現的心律失常情況。將患者按照檢查結果是否異常分成食管法電生理檢查陽性組和陰性組，并根據分組進行統計學分析。

癥狀的詢問與記錄：詳細詢問記錄患者服用胺碘酮以來是否出現心動過緩相關癥狀。標準為：①新出現的頭暈、頭昏、黑矇、近乎暈厥等癥狀，癥狀發作時測得心率＜60次/分，心率改善時癥狀緩解；②新出現的與體位改變相關的頭暈、頭昏、黑矇、近乎暈厥等癥狀；③排除一過性腦缺血發作、體位性低血壓、高血壓、頸椎病及其他原因引起的相關癥狀。患者同時符合標準①、②中的1項和標準③即為有心動過緩相關癥狀。

隨訪：所有服用胺碘酮的竇性心動過緩患者均門診隨訪6個月，對于陰性組患者隨訪測定基礎心率及進行心動過緩相關癥狀詢問，對于隨訪期間出現新發與心動過緩相關癥狀的患者給予食管法電生理檢查并停藥；對陽性組患者給予停止使用胺碘酮，隨訪期間除測定基礎心率及相關癥狀詢問外，于6個月時進行食管法電生理檢查。所有患者在隨訪期間不得服用其他抗心律失常藥物。

統計學處理：所有數據均采用SPSS13.0軟件包進行統計學分析。計量資料以(X±S)表示，計數資料例數與百分數表示，計數資料的比較用X2檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性。

結 果

70例患者均成功進行食管法心臟電生理檢查，其中食管法電生理檢查陽性27例(38.6%)，陰性43例(61.4%)。分別入選為食管法電生理檢查陽性組(下稱陽性組)和食管法電生理檢查陰性組(下稱陰性組)，統計學分析，兩組患者在年齡、性別、基礎心臟病類別、服藥劑量、服藥時間等基本資料上無明顯統計學差異。

陽性組當中出現心動過緩相關癥狀者18例(66.7%)，陰性組當中出現心動過緩相關癥狀4例(9.3%)，兩者比較有明顯統計學差異(X2=25.32，P＜0.001)；Spearman相關性分析食管法電生理檢查陽性與出現心動過緩相關癥狀患者呈正相關(X2=25.32，P＜0.001，γ=0.949)。

隨訪情況：經6個月的隨訪，結果顯示：陽性組患者停藥6個月后復查有16例(59.3%)轉為陰性，基礎心率均≥60次/分，所有患者均未出現心動過緩相關癥狀；另外11例(40.7%)患者復查仍為陽性，基礎心率＜60次/分6例，仍有心動過緩相關癥狀者4例；陰性組患者均按原劑量服用胺碘酮，隨訪期間基礎心率仍持續＜60次/分，未新出現有心動過緩相關癥狀患者，原4例有心動過緩相關癥狀的患者當中有2例癥狀緩解，其余2例患者癥狀持續存在。

70例患者共進行98次的食管法心臟電生理檢查，檢查過程中均有不同程度的胸骨后不適癥狀，沒有出現因插管困難、檢查中不適而停止操作，檢查過程中沒有出現室性心動過速、室顫、竇性停搏等心律失常。

討 論

食管法心臟電生理檢查通過程序刺激食道方法間接起搏心房來了解心臟各部位電生理特性的檢測技術，具有無創性，安全性強，適合基層醫院的實際情況，它在我國各級醫院得到廣泛應用。研究表明，采用食管法電生理檢查在某些方面可達到與腔內心臟電生理檢查相同的效果^［2］。食管法電生理檢查應用于評價藥物對心臟傳導系統功能的影響的報道較少。胺碘酮為苯丙呋喃的衍生物，作為Ⅲ類抗心律失常藥，延長動作電位時程，增加心房肌和心室肌、普肯野纖維、竇房結和房室結的不應期，減弱竇房結4期除極和房室傳導^［3，4］。而胺碘酮的主要代謝產物去乙基胺碘酮對傳導的作用更大^［5］。因此，胺碘酮可以導致竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、竇性停搏、房室傳導阻滯等緩慢性心律失常，其中竇性心動過緩為常見的臨床表現。嚴重竇性心動過緩是發生竇房傳導阻滯、竇性停搏、房室傳導阻滯、室性心律失常的前奏^［6］。緩慢性心律失常可由于供血不足導致頭暈、頭昏、黑矇、近乎暈厥等癥狀，嚴重的緩慢性心律失常可出現暈厥。然而，臨床上常見的竇性心動過緩大多為良性心律失常^［7］，這是由于竇房結及房室結區迷走神經張力增加而出現的心率減慢的正常生理現象。而胺碘酮直接抑制了竇房結和房室交界區的傳導，其導致的竇房結及房室結功能障礙無法通過自身植物神經的調節或消除迷走神經張力的方法消除。因此，在胺碘酮導致的竇性心動過緩患者中找出有潛在危險的患者來顯得尤為重要。由于胺碘酮及其代謝產物去乙基胺碘酮的血藥濃度與治療有效性和不良反應之間沒有相關性^［8］，因此，監測胺碘酮血藥濃度意義不大。另外，由于心臟傳導系統功能障礙常呈間歇發作，故此通過癥狀或常規的無創檢查方法如體表心電圖、動態心電圖等檢查手段檢出有危險性的患者均有一定的局限性。而腔內心臟電生理檢查技術由于其屬于有創操作，由于技術、設備等原因難以在廣大基層醫院推廣。本研究采用食管法電生理檢查對在動態心電圖和常規心電圖均未發現嚴重緩慢性心律失常的胺碘酮導致的竇性心動過緩患者當中進行竇房結和房室結功能檢測，以進一步找出具有潛在危險的患者。研究結果顯示，患者中食管法電生理檢查陽性率38.6%，陽性組與陰性組在出現心動過緩相關癥狀中有明顯統計學差異，兩者間存在高度的相關性；6個月后隨訪結果顯示，陽性組中仍有40.7%復查陽性，所有有癥狀患者均在復查陽性患者當中；食管法電生理檢查陰性患者未新出現心動過緩相關癥狀。因此，采用食管法電生理檢查測定患者是否存在竇房結和房室結功能障礙可作為胺碘酮導致的竇性心動過緩患者在動態心電圖和常規心電圖均未發現嚴重緩慢性心律失常時評價患者是否存在潛在危險的評定指標。對于此類患者來說，如食管法電生理檢查顯示竇房結和房室結功能障礙，胺碘酮建議停用或減量。

食管法電生理檢查對于患者的隨訪同樣具有一定的臨床意義。本研究隨訪結果顯示，在停用胺碘酮6個月后，陽性組中仍有11例(40.7%)的患者食管法電生理檢查異常。臨床上影響竇房結和房室結功能的因素很多，除了藥物(包括抗心律失常藥、強心苷等)、迷走反射、電解質紊亂等可逆性因素以外，竇房結和房室結本身的退行性病變、炎癥、長期的缺血或短暫的供血中止同樣可以導致竇房結和房室結功能障礙。對于持續存在的食管法電生理檢查陽性患者來說，并不能排除以上多種因素的影響。因此，可進一步檢查以明確病因，對于嚴重的竇房結和房室結功能障礙患者可植入永久起搏器治療。

食管法心臟電生理檢查對于室性心動過速者有誘發心動過速發作的危險，對于病態竇房結綜合癥者有導致心臟停搏的可能。在本研究中，沒有出現因插管困難、檢查中不適而停止操作者，檢查過程中沒有出現室性心動過速、室顫、竇性停搏等心律失常。結果表明，對于已通過動態心電圖排除惡性心律失常患者來說，食管法電生理檢查的安全性較高。

綜上所述，對于胺碘酮導致的竇性心動過緩患者來說，如常規心電圖及動態心電圖未發現嚴重的緩慢性心律失常，可應用食管法心臟電生理檢查評價患者是否存在潛在危險的，并可應用于患者的隨訪。其檢查成功率、安全性較高。

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