直腸癌前切除術安全下切緣的臨床病理分析

摘 要 目的：探討直腸癌低位前切除術腫瘤逆向浸潤與下切緣的安全距離的關系，觀察切緣對局部復發率和生存率的影響。方法：選擇距肛緣≤8cm的直腸癌行低位直腸前切除術患者45例，全部病例均行全直腸系膜切除術(TME)。對腫瘤下緣0.5cm、1.0cm、2.0cm、3.0cm的腸壁及系膜進行常規病理切片檢查，鏡下觀察腫瘤組織有無浸潤與轉移。結果：45例直腸癌切除標本距腫瘤下緣0.5cm、1.0cm、2.0cm、3.0cm腸壁及系膜內病理組織學檢查，下緣0.5cm見癌組織3例，其余下切緣病理組織學檢查均為陰性。結論：直腸癌逆向浸潤與轉移未發現＞1cm，因此認為直腸癌保肛術切除距腫瘤2.0cm的腸管和相應的系膜，下切緣是安全的。

關鍵詞 直腸癌 切緣 前切除術 臨床病理分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.257

Abstract Objective:To investigate the low anterior resection of rectal cancer with tumor reverse infiltration with cutting edge security distance，analysis of margin for the local recurrence rate and survival effects.Method:selection from the anal margin less than or equal to 8cm rectal cancer underwent low anterior resection for rectal cancer 45 cases，all cases were treated with total mesorectal excision (TME).On the inferior margin of the tumor 0.5cm，1cm，2cm，3cm of the bowel wall and mesentery for routine pathologic examination，microscopic tumor tissue with or without invasion and metastasis.Results:of 45 cases of rectal carcinoma resection specimens from the inferior margin of the tumor 0.5cm，1cm，2cm，3cm intestinal wall and mesentery in histopathological examination，lower margin of 0.5cm see cancer tissue in 3 cases，the rest of the cutting edge of histopathological examination were negative.Conclusion:the invasion and metastasis of rectal cancer reverse not found ＞1cm，so that the rectal carcinoma resection of tumor 2cm from the intestine and corresponding system membrane，the cutting edge is safe.

Key Words Rectal cancer;Distal margin;Anterior resection;Clinicopathologic analysis

直腸癌(rectal cancer)是胃腸道中常見的惡性腫瘤，發病率僅次于胃和食道癌，是大腸癌的最常見部分(占65%左右)。絕大多數病人在40歲以上，30歲以下者約占15%。男性較多見，男女之比為2～3∶1。直腸癌是一種生活方式病。目前，它已在癌癥排行榜中躍居第二位了，所以飲食和生活方式，是癌癥的禍根。由于成因和癥狀的相似，直腸癌通常和結腸癌被一同提及。直腸癌前切除術的比例顯著上升。位于距肛緣8cm以下的直腸癌行低位前切除，腸壁下切緣的長度一直無統一標準。隨著全直腸系膜切除術(TME)概念的普及和廣泛應用，近年來對下切緣的長度的要求有明顯縮短趨勢。我們通過對直腸癌低位前切除術腫瘤下切緣不同長度的病理學檢查，為臨床上判斷下切緣提供依據。同時對不同切緣對局部復發率和生存率的影響進行分析。

資料與方法

選擇2007年7月～2008年12月我院行根治性低位直腸前切除術的直腸癌患者45例，臨床上無遠處轉移征象。腫瘤距肛緣平均7cm。全部病例均行全直腸系膜切除術(TME)。男27例，女18例；平均年齡54歲(19～81歲)。腫瘤最長徑平均3.4cm(1.0～6.0cm)。Dukes分期：A期14例(32%)，B期20例(45%)，C期11例(23%)。吻合方式：吻合器吻合39例，手工吻合6例。肉眼分型：潰瘍型36例，腫塊型9例；病理分型：管狀腺癌15例，管狀-乳頭狀腺癌20例，黏液腺癌4例，管狀腺癌伴黏液腺癌6例，腸周淋巴結轉移15例。將手術標本沿腸管縱行切開，展平在取材板上，分別用大頭針固定，用直尺測量腫瘤下緣0.5cm，1.0cm、2.0cm、3.0cm的腸壁及系膜，切取組織，避免擠壓，及時固定，脫水、常規HE切片，組織鏡檢。

結 果

陽性判定標準：鏡下一個高倍視野內(或距粘膜下層切緣1～2mm內)有腫瘤細胞，則應報切緣附近有腫瘤殘留，為陽性，在腫瘤切緣的粘膜下層出現脈管內瘤栓更有意義^［1］。45例直腸癌低位前切除術腫瘤下緣1.0cm、2.0cm、2.5cm、3.0cm腸壁及其相應的系膜內病理組織學檢查未見癌組織。下緣0.5cm見癌組織殘留3例。詳細結果見表1、2。

討 論

隨著對直腸癌播散規律的進一步認識，手術方式的改進，吻合器的應用，直腸癌前切除術腸壁下切緣的長度有縮短的趨勢。下切緣≤1cm的報道屢見不鮮，與下切緣＞1cm相比，并不影響局部復發率和生存率^［2，3］。甚至有報告采用緊貼切削(close shave)的方法切除腫瘤行超低位直腸前切術。病理學研究證明直腸癌向遠側腸壁內播散達2cm者僅占1%～2%，從理論上講下切緣長度2cm較為合適，也是目前多數學者和臨床醫師所能接受的切緣長度^［3］。我們比較標本離體后下切緣長度1cm、2cm與3cm相比，病理組織學檢查均為陰性，無明顯差異。本組管狀腺癌轉移1例，管狀乳頭狀腺癌轉移4例，黏液腺癌轉移10例，占全部標本的33.3%，轉移的病例其浸潤深度均達深肌層，有5例病人已到漿膜層。通過上述結果觀察表明，淋巴結轉移與腫瘤浸潤深度、分化程度及病理類型有關，但45例標本腸管及系膜浸潤均未超過1cm.

國外學者Loligher(1995)觀察了1500例直腸癌標本，發現腫瘤浸潤超過2.0cm者僅見2%；Lazorther觀察了119例直腸癌標本，發現21%逆向浸潤范圍＜0.5cm，僅5%逆向浸潤＞0.5cm；日本學者高橋孝報道直腸癌向肛門浸潤距離超過1cm僅占5%，極少超過2cm；Heald1992年報道192例直腸癌按TME進行了根治手術，結果42例直腸遠端切緣＜1cm者術后無復發，而100例遠端切緣＞1cm術后有4例復發，復發率占3.6%^［4］。美國紐約紀念醫院Deddish對556例低位前切除患者研究發現，切緣2～3cm組與切緣＞3 cm遠期療效沒有任何差別。Pallett與Nicholls對倫敦ST Marks醫院334例直腸癌前切除標本研究發現：下切緣＞2cm，2～5cm，≥5cm者，患者術后5年生存率分別為69.1%，68.4%，69.6%，無明顯差異^［5］。以上研究與Miles的外科經典“5cm”原則不同，為中下段直腸癌采取保肛手術提供了理論依據。

直腸癌的手術原則是根治性和提高生活質量，而影響直腸癌復的因素有：手術的徹底性、腫瘤的分期、腫瘤的位置及腫瘤的生物學行為^［6］。本組45例腫瘤中有15例直腸系膜淋巴結轉移，約占33%。其中高分化腺癌轉移1例，而低分化黏液腺癌轉移10例，與腫瘤惡性程度較高有很大關系。

本組距下緣0.5cm見癌組織殘留3例，均為Dukes分期C期黏液腺癌病例。切緣陽性是造成復發的主要原因，有些病人冷凍切片及切緣均為陰性，但臨床出現復發，可能與創傷后腫瘤細胞脫落、種植有關^［6］。

Heald于1982年提出直腸全系膜(TME)的概念以來，直腸全系膜切除術已廣泛用于低位直腸癌的切除術，本組45例直腸系膜距腫瘤1.0cm、2.0cm、3.0cm均為陰性，因此認為可適當減少系膜的切除范圍，為保肛爭取更大的空間，以減少吻合口瘺的發生率。淋巴結受侵均位于腫瘤下緣上方，因此切除腫瘤下方2.0cm的直腸系膜也是安全的。

根據45例病人下切緣的病理組織學分析，未發現直腸癌及其相應的系膜逆向浸潤離體測量超過1.0cm者，因此保肛手術時切除腫瘤遠側腸管(包括系膜)2.0cm是安全的，強調手術中對下切緣的準確定位^［7］，但也應隨著腫瘤的分化程度、病理類型及浸潤深度選擇適當下切緣的安全距離。通過對安全切緣的檢測，在保證腫瘤徹底切除的基礎上，盡量減少切除范圍，保留患者肛門功能，以提高患者術后的生存質量^［8］。

參考文獻

1 鄭杰.結直腸息肉和結直腸癌［J］.中國病理學雜志，2005，34(1):4-5.

2 Kuvshinoff B，Maghfoor I，Miedema B，et al.Distal margin requirements after preoperative chemora dio therapy for distal rectal carcinomas:are ≦1 cm distal margins sufficient ［J］.Ann Surg On col，2001，8(2):163-169.

3 Andreola S，Leo E，Belli F，et al.Adenocarcinoma of the lower third of the rectum surgically treated with a<10mm distal clearance:preliminary results in 35 N0 patients［J］.Ann Surg On col，2001，8(7):611-615.

4 王亞農，朱惠燕，蔡宏，等.直腸癌低位前切除標本下切緣的研究［J］.中國癌癥雜志，2005，15(1):33-35.

5 趙仁合，許南海，劉維波.直腸癌下切緣病理組織學分析［J］.中國醫藥指南，2008，6(16):438-439.

6 王成峰，邵永孚，蘭忠民，等.直腸癌保肛手術的安全下切緣［J］.中國腫瘤臨床，2001，28(3):188-191.

7 王亞農，莫善競，朱蕙燕，等.直腸癌前切除標本下切緣長度隨時間的變化規律［J］.中國癌癥雜志，2001，11(2):162-167.

8 龐國棟，周東鳳，牛軍.直腸癌安全下切緣研究進展［J］.中國現代普通外科進展，2010，13(5):381-383.