進展迅速的乳腺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移及多發(fā)肝轉(zhuǎn)移1例

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.273

病歷資料

患者，女，57歲，主因“右側(cè)乳腺癌術(shù)后10個月，左肺上葉切除術(shù)后8個月，左側(cè)下肢間斷性疼痛2個月”入院。患者于2010年11月在天津腫瘤醫(yī)院確診為“右側(cè)乳腺癌”后行“右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)”患者術(shù)后病理回報IDCⅡ級，PⅢa期ALNM：4/16，IHC：ER-，PR-，HER2(++)，F(xiàn)ISH(+)，(因經(jīng)濟原因拒絕靶向治療)術(shù)后給予患者AT(鹽酸吡柔吡星70mg，紫杉醇脂質(zhì)體240mg)6次，化療后給予患者放射治療：常規(guī)：2Gy/f，40～50Gy/4～5w。其中患者入院時并發(fā)肺部腫瘤，經(jīng)多科會診，考慮原發(fā)腫瘤，在乳腺癌術(shù)后，即第2次化療后患者狀況較好時，給予手術(shù)治療，術(shù)式：左肺上葉切除術(shù)。術(shù)后病理回報：左肺上葉巨大纖維腺瘤，低度惡性。患者近2個月以來自覺雙側(cè)下肢疼痛以左側(cè)下肢為重，夜間因疼痛不能正常入睡，口干癥狀1個月且日益加重。無食欲，飲食差，夜尿增多。坐位保持時間約2個小時，不能正常行走。入院后各項試驗室檢查提示：血鈣4.15mmol/L，血鉀2.25mmol/L，肝腎功能：ALT 46U/L、AST 63U/L(其中堿性磷酸酶171U/L)，肌酐116μmol/L，尿酸669μmol/L，CEA 548ng/ml，CA-153 143U/ml，ECT：雙側(cè)前肋、左側(cè)股骨上段、高位頸椎、胸椎、腰椎、放射濃聚影，多發(fā)骨代謝濃聚，符合骨轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)改變。胸部CT：左肺部分切除術(shù)，右乳癌術(shù)后改變，心包少量積液、肝內(nèi)多發(fā)占位考慮多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。胸腰椎體骨質(zhì)破壞，轉(zhuǎn)移瘤。盆腔MRA:掃描野腰椎、骶骨、雙側(cè)髂骨、髖骨、坐骨、恥骨、股骨上段多發(fā)異常信號，轉(zhuǎn)移瘤。提示患者多發(fā)肝轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、高鈣危象、低鉀血癥。家族史：弟弟肝癌去世、姥姥胰腺癌。因條件有限(BRCA1，BRCA2)未測定。既往史：體健，否認高血壓糖尿病史。

治療：①高鈣血癥解救治療：補液、補充充分的水分恢復(fù)血容量、增加腎小球濾過率，抑制腎小球?qū)︹}的重吸收，補充水分，爭取每天尿量達3～4L。同時注意維持水及電解質(zhì)平衡。堿化利尿、爭取患者每天尿量3～4L同時補鉀，因患者低鉀，所以暫不給予患者速尿^［1］，當(dāng)鉀補上來后給予速尿40～80mg，促進鈣的排出。②以飲食上注意限制鈣的攝入，避免補充維生素D及含高鈣的食物攝取^［2］。③抑制破骨細胞活性，給予雙磷酸鹽類藥物(給藥時患者血肌酐水平偏高，充分水化，保持尿量)。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移相關(guān)的高鈣血癥，更適合首選抑制破骨細胞活性的雙磷酸鹽類控制高鈣血癥，中度及中度以上的高鈣血癥即應(yīng)開始用雙磷酸鹽類的藥物，用藥期間充分評估患者的水化狀態(tài)，保持尿量2L。治療后血鈣下降，1周后趨于穩(wěn)定。患者口干癥狀緩解。④補鉀4～8g/日，同行關(guān)注血鉀濃度，血鉀濃度上升到正常后給予患者速尿。1周后血鈣2.42mmol/L，血鉀3.58mmol/L，血磷0.52mmol/L，肝功能ALT及AST趨于穩(wěn)定，降至正常。堿性磷酸酶繼續(xù)升高。腎功能：肌酐99μmol/L，尿素正常。尿酸正常。⑤抗癌治療：因患者身體狀況較差，綜合體力評分小于三級，耐受靜脈化療風(fēng)險較大，建議患者靶向治療再次拒絕，給予患者口服希羅達1000mg/m2，2次/日，飯后半小時后口服，用藥10天后患者出現(xiàn)嚴重的胃腸道反應(yīng)及手足綜合征，再次測癌標(biāo)：CEA 917ng/ml，CA-153 261.4U/ml，肝功能：ALT 92U/L、AST 126U/L(其中堿性磷酸酶363U/L)，血象：三系偏低，血小板減低到83×109/L暫停細胞毒性藥物治療。目前患者疾病繼續(xù)進展，預(yù)后兇險。

討 論

對于患者蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉一線治療失敗的患者，乳腺癌NCCN指南沒有進一步建議，可考慮繼續(xù)給予靶向治療聯(lián)合希羅達，如果患者家庭經(jīng)濟狀況不允許，用什么細胞毒性藥物對于疾病進展迅速的患者有效率都很低^［3］。

對于多發(fā)骨轉(zhuǎn)移患者，如果有效生存期大于3個月，可以考慮3～4周1次雙磷酸鹽類治療，長期使用雙磷酸鹽類的患者同時囑患者補充鈣劑及維生素D。骨痛及高鈣血癥可以緩解，同時雙磷酸鹽類可以抑制破骨細胞活性，間接具有抗癌的作用^［4］。

對于疾病進展迅速的患者，尤其有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移危象的患者可以在次考慮行之有效的細胞毒性藥物，但患者狀況較差，綜合體力評分下降，預(yù)期治療不能給予患者帶來生存益處，化療藥物怎么選，用什么類的細胞毒性藥物，都是醫(yī)物人員該考慮的問題。

姑息治療無疑是患者最終的治療方式，細胞毒性藥物的副作用會加速患者的死亡，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者尤其是1年內(nèi)即復(fù)發(fā)的患者，經(jīng)過綜合治療身體的耐受能力很低，過激的治療會加速患者的死亡。

對于HER2(+++)的患者如果早期應(yīng)用過分子靶向治療藥物，復(fù)發(fā)后仍可應(yīng)用分子靶向治療藥物，但因其費用昂貴，基層推廣起來有一定困難。如果HER2(+++)原發(fā)乳腺癌早期應(yīng)用上分子靶向治療藥物，將提高患者的無病生存率及總生存率。

癌痛的治療問題：按國際WHO建立并推行的“癌癥三階梯止痛法”給予患者止痛藥物。發(fā)揚醫(yī)務(wù)工作者人道主義精神，減少癌癥轉(zhuǎn)移帶來的痛苦。

臨終關(guān)懷：對于患者來說至關(guān)重要，癌癥患者無痛苦的死去，是所面臨的問題之一，發(fā)揚人道主義精神，不放棄任何一個晚期癌癥患者，直到他因不可逆的身體及各臟器的衰竭為止。

參考文獻

1 姚和瑞.伍俊妍的乳腺癌的內(nèi)科治療［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2009:280-300.

2 孫燕，馬軍，王杰軍，等.的惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識2010年版［M］.北京:北京大學(xué)出版社，15-30.

3 沈鎮(zhèn)宙，江澤飛，宋三泰，等.2011年乳腺癌臨床實踐指南(中國版)，2011，1:45-55.

4 林本耀，李金峰，王天峰，歐陽濤.乳腺癌［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2006.