警惕氯胺酮麻醉后高熱驚厥引起腦功能損害(附2例報告)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.275

關于氯胺酮麻醉后引起精神、神經系統不良反應的報道很多，但氯胺酮麻醉后高熱驚厥引起的腦功能損害很少見，現將近5年來術中發生的2例報告如下。

病歷資料

例1：患者，男，3歲，因右側腹股溝嵌頓疝，于2006年3月10日在我院行疝囊切開還納修補術。肌注氯胺酮90mg(7mg/kg)，5分鐘后開始手術，術中生命體征平穩，呼吸循環無異常變化，術中麻醉狀態表淺，切口無滲血。術后5小時患兒高熱、體溫達41℃，面頰潮紅，煩躁不安，伴有腦性尖叫，陣發性驚厥，抽搐。查體：肌張力增高，眼球固定，角膜反射消失。巴彬斯基征、戈登征、查多克征均陽性，腦膜刺激征未引出。查眼底視乳頭無水腫。白細胞6.5×109/L，中性粒細胞60%，淋巴細胞32%。經降溫處理，體溫降至39.5℃，持續2天，經物理降溫，冬眠療法、輸氧、脫水綜合治療體溫降至38℃。術后5天患兒神志清醒，但發現雙目失明，雙耳失聽，于術后20天出院。4月后隨訪，智力低下，雙目失明，聽力未恢復。

例2：患者，男，1歲2個月，因臍口疝入院手術。肌注氯胺酮80mg(8mg/kg)，5分鐘后開始手術，術中一般情況良好，呼吸循環無明顯變化，術中一直處于淺麻醉狀態。術后6小時出現高熱，體溫達41℃，陣發性抽搐。查體：肌張力增高，角膜反射消失。巴彬斯基征、查多克征陽性。腦膜刺激征未引出。查：眼底視乳頭水腫。白細胞6.5×109/L。經生理鹽水保留灌腸，體溫降至38℃。給予持續降溫、輸氧、脫水等綜合治療后4天，神志清醒。體溫37℃，一般情況改善，肌張力下降，四肢運動無明顯異常。但雙目失明，術后40天出院，于出院2個月后來院復查，視力有所恢復。

討 論

高熱驚厥是兒科的一種常見病，根據統計，3%～4%的兒童至少生過一次高熱驚厥。小兒驚厥的發生率是成人的大腦發育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運動神經元異常放，引起驚厥。臨床表現可分為簡單型和復雜型兩種。

本文報告2例，均排除感染、水電解質紊亂、組織破壞和壞死等原因引起的高熱。近年來，由氯胺酮麻醉引起高熱、驚厥、失明，國內報道很多，但都在術后數小時內恢復，引起失聽和永久性失明實屬罕見。醫學界很重視氯胺酮在小兒麻醉中的應用。氯胺酮易溶于水，無刺激，鎮痛作用良好。氯胺酮不僅靜脈注射有效，而且肌肉注射也有效。氯胺酮麻醉使交感神經活動度增強，血壓增高，對各器官的毒性作用小，可重復用藥，因此廣泛應用于小兒麻醉，靜脈注射2mg/kg，注射后60～90秒入睡，持續10～15分鐘；肌肉注射4～8mg/kg，2～8分鐘入睡，維持20～30分鐘。醫學界早期曾認為氯胺酮麻醉很安全，無并發癥，甚至提出飽食兒可選用氯胺酮麻醉。近年來研究證實，氯胺酮麻醉時有喉反射進行性抑制，可造成反流誤吸，故飽胃病兒不能行氯胺酮麻醉。氯胺酮可使血壓增高，增加腦血流量及腦耗氧量，使顱壓增高。氯胺酮麻醉優點很多，但缺點也不少，氯胺酮麻醉后惡心、嘔吐發生率很高(33%～44%)。術后蘇醒較晚，有時且呈煩躁不安，精神癥狀在小兒雖不多見，但用藥后發生驚厥已有很多報道；嘔吐、誤吸、舌下墜、喉痙攣、呼吸暫停均可發生；雖然氯胺酮使交感神經活動增強，血壓升高，但氯胺酮對心肌可產生直接抑制作用，有時可引起血壓下降；氯胺酮還可引起一過性(暫時性)失明甚或心跳停止。因此決不能因氯胺酮“安全”而盲目應用，麻醉期間，應嚴密觀察病兒。

原因分析：小兒年齡范圍自出生至12歲。出生1個月內稱新生兒，1歲內稱嬰兒，2～3歲稱幼兒，4～12歲為兒童。年齡越小，在解剖、生理、藥理方面與成人差別越大。新生兒、嬰兒至幼兒期，各項生理功能都發生著急劇的變化，與成人差別極大，至學齡兒童則與成人差別縮小。因此，不能把小兒看出是成人的縮小體。從事小兒麻醉，必須熟悉麻醉有關的小兒解剖、生理、藥理特點，應用相應的麻醉使小兒在麻醉期間能處于生理內環境的恒定狀態之中，從而使小兒安全度過麻醉與手術，并在術后順利恢復。①嬰兒呼吸系統特點：呼吸節律不規則，各種形式的呼吸均可出現，膈肌位置高，腹部較膨隆，呼吸肌力量薄弱，縱膈所占胸腔位置大，易引起呼吸抑制。頭大頸短，上呼吸道較狹窄，唾液及呼吸道分泌物較多，均有引起呼吸道阻塞的傾向。嬰幼兒有效肺泡面積小，而耗氧量大，約是成人的兩倍。②嬰幼兒循環系統特點：心率快，是成人近兩倍，心排血量高，按體重計算也是成人兩倍，這個特點是嬰幼兒適應代謝增高的需要。③嬰幼兒神經系統的特點：嬰幼兒神經纖維發育不完全，可呈現年長兒沒有的反射，大腦皮質相對發育不全，其細胞成分一歲后逐漸增加。對疼痛的辨別能力并不完全確定。④嬰幼兒體溫調節特點：嬰幼兒體溫調節機制發育未全，常借環境溫度維持體溫。體表面積相對較大，皮下脂肪少或缺乏，周圍血管舒縮控制作用差，故易引起體溫下降或升高。⑤嬰幼兒體液平衡及代謝特點：小兒細胞外液在體重中所占體重較成人大，成人細胞外液占體重20%，小兒30%(新生兒35%～40%)，小兒水轉換率較成人大，嬰兒轉換率100ml/(kg#8226;日)，而成人是35ml/(kg#8226;日)，故嬰兒易脫水。

嬰幼兒肝臟微粒體酶發育未成熟，藥物代謝速度慢。另一方面小兒基礎代謝率較成人高，細胞外液比例大，效應器官反應遲鈍，要取得與成人同樣的效果，常需要大量藥物，易出現用藥過量及不良反應。小兒氧耗量高，6ml/(kg#8226;分)，成人4ml/(kg#8226;分)，故小兒麻醉期間必須給氧。

綜上所述，小兒生理、解剖、藥理特點，氯胺酮主要抑制丘腦，而延髓和邊緣系統興奮。顱內壓和眼壓增高是引起失明和失聽的主要原因。氯胺酮麻醉引起高熱、腦組織耗氧量增加，可致腦功能損害。高熱的時間與腦功能的損害成正比。也就是說高熱時間越久、腦損害程度越重。氯胺酮麻醉所致高熱、目前機理尚不清楚。為此，必須認識到小兒氯胺酮麻醉必須持慎重態度。尤其是3歲以內的小兒，一旦出現高熱驚厥，甚至抽搐時應積極采取有效果斷措施，以保護腦細胞，腦功能可以得到恢復。高熱時間越短，腦功能恢復的概率就越大。