左腹股溝包塊膈下游離氣體、氣過水聲1例分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.280

病歷資料

患者，女，62歲。左下腹陣發生性絞痛，伴惡心、嘔吐，停止排氣排便36小時余，急診住院治療、查體：T 37℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 113/83mmHg。發育正常，營養中等，神清合作，急性痛苦面容，輕度脫水貌，強迫臥位，抬入病房。皮膚黏膜無黃染、無紫紺，無蒼白，淺部淋巴結無腫大。頭面五官端正、無畸形、無病變。頸軟氣管居中，甲狀腺無重大。胸廓對稱，胸式呼吸運動正常，無壓痛，肺肝界消失，心界不大，雙肺呼吸音清，無干濕啰音，心音略低鈍律整，無雜音。腹部膨隆，腹式呼吸受限，未見胃腸型與蠕動波。肝脾未觸及，左下腹有明顯壓痛，無肌緊張與僅跳痛，余部均正常，未捫及包塊。叩無移動性濁音與振水音，肝脾腎區無叩擊痛。腹部可聽及氣過水生。左腹股溝韌帶下方、恥骨結節外下方可摸及約3.5cm×3.5cm大小的包塊，有明顯壓痛，觸之緊張而硬，不能還納，胸腹透視：膈下可見，移動性游離氣體陰影，左中上腹可見梯狀氣液平面。化驗：WBC 1.45×109/L，N 0.82，L 0.3，BT 2分，CT 3分，B型血。在硬膜外麻醉下，取左斜疝切口探查：回腸中段疝入股疝疝囊內，約有6cm一段腸管紫黑壞死，破裂穿孔，破裂處被大網膜黏連包囊，從盆腔內吸出稀薄棕褐色血型液體約60ml，解除嵌頓，切除壞死腸管，行端端吻合術，縫閉股疝環，馬克威氏法修補股疝。術后恢復良好，15天痊愈出院。

討 論

遇到有膈下游離氣體、機械性腸梗阻臨床表現的病例即應尋找膈下游離氣體的來源，也應尋找腸梗阻的病因病灶，術前應做好病情的綜合分析、推斷，做出恰當的診斷，以便確定恰當的手術切口與合理的術式。下面就術前的分析推斷，討論如下。

首先應了解腹腔內游離氣體的4條來路：①腹腔內及腹膜后空腔臟器破裂穿孔，氣體進入腹腔是臨床上最常見的游離氣體的來路。臨床統計資料證明：胃十二指腸穿孔氣腹征的陽性率約69%，大腸破裂穿孔氣腹征的陽性率約30%。②醫源性氣腹征(人工氣腹、剖腹手術、開放性腹部損傷等)。③氣體從婦女生殖道進入腹腔。④胸腔內氣體沿縱隔經隔肌的先后天性裂隙進入腹腔。該病例無手術中，無胸腹腔外傷史，無人工氣腹，無人工流產及輸卵管通氣史等，因而基本上可以排除②、③、④3條氣體的來路。追回病史，否認潰瘍病史，否認暴飲暴食史，有腹內壓增高史及左腹股溝韌還下包塊擠壓還納史，并有擠壓后出現腹部劇烈疼痛史，查包塊在左腹股溝韌還下方、恥骨結節的外下方，是股疝的位置，可能為嵌頓性股疝，其內容物大多數為腸管，并且呈直角疝入卵圓窩內，股環又較小，腹股溝韌帶壓迫較緊，嵌頓的腸管可產生閉袢與充血水腫，在暴力的擠壓即可能產生腸破裂，腸腔內氣體可進入腹腔，而出現膈下游離氣體。

該病例還有痛、吐、脹、閉癥狀，腹部有壓痛、無肌緊張、腹部可聽及氣過水聲，腹透有氣液平面，單純性機械性腸梗阻的診斷即可成立。術前確定腸梗阻的病因，有時比較困難。①從年齡上推測腸的病因：如新生兒以先天性胃腸道引起的腸梗阻多見；兩歲以下內的幼兒，以原發性腸套疊和嵌頓疝引起的腸梗阻多見；2～10歲，以蛔蟲性腸梗阻多見；老年人以腫瘤、乙狀結腸扭轉、糞塊堵塞及急性腸缺血等引起的腸梗阻多見；老年婦女以嵌頓性股疝引起的腸梗阻多見。②從既住病史上推測腸梗阻的病因；麻痹性腸梗阻多有炎癥、外傷、手術、中毒及代謝紊亂史；絞窄性腸梗阻多有嵌頓疝、腸扭轉、腸套疊、急性腸缺血等病史。

該病例有腹股溝韌帶下包塊，擠壓還納史，很可能是嵌頓性股疝，擠壓可產生腸破裂有出現膈下游離氣體的可能性。嵌頓性股疝因腸折迭成角，可出現機械性腸梗阻的表現：痛吐脹閉，腹部聽診有氣過水聲，腹透有氣液平面等。雖有腸破裂及腸壞死，但未出現肌緊張，可能是大網膜黏連堵塞了破裂孔，腸內容物未能漏入腹腔，腸壞死滲入盆腔的滲出液較少，因而未出現腹肌緊張的體征。手術證實了術前的分析推斷是符合邏輯的，是正確的。手術切口與術式的選擇也是正確合理的。