顳葉癲癇合并特發(fā)性甲狀旁腺功能減退1例分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.281

病歷資料

患者，男，21歲，以“反復(fù)右側(cè)肢體抽搐2年，加重1周”為主訴入院。于2年前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)上下肢不自主抽搐，曾多次就診于省級(jí)醫(yī)院，經(jīng)檢查生化提示，血鈣1.62mmol/L(正常值2.15～2.55mmol/L)，磷1.91mmol/L(正常值0.8～1.5mmol/L)，血清甲狀旁腺激素3.54ng/L(正常值7～53ng/L)。省醫(yī)院診斷為特發(fā)性甲狀旁腺功能減退，長(zhǎng)期口鈣劑治療，癥狀仍反復(fù)發(fā)作。近1周來(lái)，患者上述肢體抽搐癥狀較前加重，嚴(yán)重影響其工作及生活，故來(lái)就診，為了便于觀察患者肢體抽搐發(fā)作頻率及特點(diǎn)，特安排患者在診室內(nèi)候診半小時(shí)，候診期間，筆者注意到患者右側(cè)肢體呈間斷性抽搐，3～5分鐘抽搐一次，每次持續(xù)半分鐘左右后可自行緩解，發(fā)作時(shí)神志清楚，呈右上肢拇指內(nèi)收，掌指關(guān)節(jié)屈曲，指骨間關(guān)節(jié)伸展，腕肘關(guān)節(jié)屈曲，形成鷹抓狀，既往體健，否認(rèn)手術(shù)史及家族遺傳史。查體，神志清楚，五官端正，查體合作，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，四肢肌力及肌張力正常，病理征未引出。予查腦電圖提示：右側(cè)θ波為主，未見(jiàn)棘、尖波，及尖波慢波綜合波發(fā)放；考慮顳葉癲癇合并特發(fā)性甲狀旁腺功能減退，予丙戊酸鈉緩釋片0.5g口服，半小時(shí)后癥狀基本緩解。當(dāng)日下午頭顱MRS波普分析提示雙側(cè)海馬區(qū)各三處NAA/Cho+Cr比值分別為0.53、0.54、0.67(右側(cè))，0.31、0.58、0.70(左側(cè))，均較雙側(cè)顳葉腦實(shí)質(zhì)比值下降。患者來(lái)取報(bào)告時(shí)訴自服藥后5小時(shí)過(guò)去肢體抽搐無(wú)再發(fā)，綜合上述癥狀、體征、相關(guān)輔助檢查及患者經(jīng)口服抗癲癇藥后的療效，更證實(shí)上述診斷，予丙戊酸鈉緩釋片0.5g，日2次。結(jié)合口服鈣劑及維生素D3治療，1周后患者訴癥狀消失，可以正常工作、生活，隨訪2年未再發(fā)。

討 論

目前臨床報(bào)告甲狀旁腺功能減退被誤診為癲癇方面的文獻(xiàn)居多，臨床治療方面多以補(bǔ)充鈣劑為主。特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥(甲旁減)是由于甲狀旁腺素分泌過(guò)少或生理效應(yīng)不足而引起的一組臨床癥候群，表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉興奮性增高、低鈣血癥、高磷血癥^［1］。因甲狀旁腺功能減退亦可出現(xiàn)肢體抽搐等類似癲癇發(fā)作癥狀，并在腦電圖檢查上可無(wú)特異性改變，故在合并有癲癇發(fā)作的患者身上，抗癲癇治療往往反被忽略。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的迅速發(fā)展，動(dòng)態(tài)腦電圖及MRI技術(shù)的廣泛應(yīng)用，癲癇的診斷水平已大大提高，但目前仍有10%～20%的患者，反復(fù)檢查腦電圖并無(wú)特異性改變，給早期診斷帶來(lái)了一定困難。磁共振波譜(MRS)的應(yīng)用，已使研究深入到細(xì)胞生化代謝水平。目前認(rèn)為MRS用于測(cè)定腦內(nèi)的代謝變化是唯一可行的非創(chuàng)傷性技術(shù)。對(duì)深入了解癲癇病灶內(nèi)代謝變化、手術(shù)前病灶及某些抗癲癇藥物的臨床療效評(píng)價(jià)，均具有重要價(jià)值。顳葉癲癇(TLE)占所有癲癇的1/3左右，海馬病變是其主要原因，但有關(guān)病灶內(nèi)代謝變化研究的報(bào)道甚少；TLE的1H31P MRS表現(xiàn)特點(diǎn)歸納如下：①NAA減少；②Cho的Cr增加；③NAA/(Cho+Cr)比值下降。Duncan對(duì)25例TLE患者和與其年齡相匹配的正常對(duì)照進(jìn)行了研究，23例MRI發(fā)現(xiàn)異常，25例1H31P MRS均有改變，與正常對(duì)照比較，NAA信號(hào)強(qiáng)度下降22%，Cr增加15%，Cho增加25%，NAA/(Cho+Cr)比值明顯降低。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，不僅癲癇病灶側(cè)有異常改變，而對(duì)側(cè)也可出現(xiàn)異常，Cross報(bào)道與正常對(duì)照比較，顳葉病灶同側(cè)NAA下降19%，對(duì)側(cè)下降了5%，病灶同側(cè)較對(duì)側(cè)下降更為明顯。本病例中患者M(jìn)RS波譜分析支持顳葉癲癇的診斷，故應(yīng)用癲癇藥物治療后，癥狀得到很好的緩解。

筆者認(rèn)為，臨床診治肢體抽搐患者，應(yīng)提高警惕，明確診斷，盡可能避免誤診、漏診；除了檢查血電解質(zhì)、甲狀旁腺激素、腦電圖外，條件許可的醫(yī)院，可以行頭顱MRS波譜分析，早診斷，早治療，盡可能減少病程延誤，起到事半功倍的效果。

參考文獻(xiàn)

1 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:768.