雙胎早產超低體重兒1例

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.283

病歷資料

產婦，36歲，胎齡27周+3天，多年不孕做試管嬰兒，因保胎失敗于2010年2月13日順產出生龍鳳雙胎，子體重980g，女體重890g。生后經常規清吸氣道等處理，患兒哭聲暢，皮膚紅，四肢活動可，Apgar評分均為1：8分、5：8分，生后約10分鐘出現呻吟，可見吸氣三凹征。查體：神清，反應差，前囟平軟，口周及四肢末端紫紺，早產兒外貌特征，皮膚光滑粉紅，無胎毛，足底紅細痕，乳腺結節平，勁軟，呼吸不規則，雙肺呼吸音粗，未聞啰音，吸氣三凹征(+)，心音可，律齊，無雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，四肢肌張力偏低，各原始反射未引出，轉入NICU，輻射臺復溫后置暖箱。入院后第1天查血常規，(子)WBC 28.6×109/L，N 62%，L 31%，RBC 5.2×1012/L，Hb 186g/L，PLT 250×109/L；(女)WBC 28.6×109/L，N 64%，L 27.5%，RBC 5.8×1012/L，Hb 194g/L，PLT 193×109/L。第3天查肝功能，(子)ALT 12U/L，TB 150μmol/L，DB 11μmol/L，ALB 38g/L，GLO 11g/L；(女)ALT 6U/L，TB 165μmol/L，DB 13μmol/L，ALB 35g/L，GLO 13g/L。腎功能、電解質均正常，Torch、CRP、USR、HIV均陰性，乙肝三系，HBsAb(+)，余陰性。入院第6天查頭部CT均為早產兒頭部改變，心臟彩超提示，(女)卵圓孔未閉或房間隔缺損；(子)未見明顯解剖結構異常。胸片示雙肺紋理稍多。

產婦入院后行CPAP氧療3天，繼行面罩給氧2天停氧，新鮮血漿輸注增強免疫力，頭孢類抗生素防治感染，促紅細胞生成素皮下注射及濃縮紅細胞輸注糾正貧血，維生素K1及魯米那應用防治顱內出血，微量經口喂養及鼻飼早產兒配方奶，靜脈營養支持，包括碳水化合物、蛋白質、脂肪乳、電解質及維生素的應用，輔以光療、霧化吸入等。注意血糖血氣的變化，定期監測肝腎功能、電解質、血脂、血常規等，子住院62天體重達2040g出院，女住院70天體重達1960g出院，藥物已停用10天以上，無呼吸暫停，生命體征穩定，體重穩定增長。胎兒出生1周和50天情況，結果見圖1，圖2。

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討 論

早產超低體重兒在呼吸、消化、免疫及神經調節等方面功能較差，需過呼吸、感染、營養三大關，呼吸關是前提，控制感染是關鍵，營養是基礎，處理好這三大關是患兒存活的關鍵之所在。

首先是呼吸：早產兒肺未發育成熟，缺乏肺表面活性物質，生后不久出現呼吸窘迫，采用鼻塞CPAP氧療后緩解，如用肺表面活性物質效果可能會更好。同時患兒呼吸中樞及呼吸器官未發育成熟，加上吞咽功能及咳嗽反射差，易發生呼吸暫停及氣道阻塞，血氧飽和度易波動，需維持良好的通氣和換氣功能，如有異物阻塞需及時清理氣道，有呼吸暫停時認真分析是原發性還是繼發性的，如是前者采用托背刺激，必要時靜脈用氨茶堿；后者需查明原因，如肺部感染、敗血癥、代謝紊亂等，積極作出相應處理。適當輔以生理鹽水或沐舒坦霧化，濕化氣道，防止氣道黏液阻塞及改善肺的功能。

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控制感染是關鍵：早產超低體重兒免疫力差，體液免疫及細胞免疫均不成熟，缺乏來自母體的抗體，呈低γ-球蛋白血癥，皮膚屏障功能差，消化道黏膜發育不完善，故對感染抵抗力弱，加之醫護人員較頻的操作，易致患兒感染，因此強調盡量減少對患兒的處置，特別是無關緊要的侵入性操作，醫護人員接觸前用手消毒凝膠消毒，嚴格執行無菌操作，胃管床墊及時更換，胃管2～3天更換一次，床墊每天一換，有污染隨時更換，搶救器材復蘇囊、喉鏡隨用隨消毒，水槽、蒸餾水、氧氣瓶、吸引器中的水及時更換。注意免疫支持治療，出生3天后后靜脈用丙種球蛋白500mg/(kg#8226;日)，連用3天，以提高體內球蛋白水平，增強免力，2～3周重復輸注一次1g/kg，尚可考慮輸注新鮮血漿等。一旦發現有感染跡象，經驗性加用抗生素，同時積極查找病原，根據實驗室結果，必要時更換抗菌藥物。感染控制后適時停用抗生素，以免增加抗生素負面效應。

營養問題是基礎：只要患兒機體狀態允許無NEC、較嚴重的消化功能障礙，無嚴重缺氧、重癥循環障礙及嚴重敗血癥等，盡可能胃腸內喂養，在腸道耐受較差時，甚至微量喂養，輔以非營養性吸吮，以能促進消化酶分泌及胃腸蠕動，在腸道不能耐受時，微量喂養甚至低至0.5ml/6小時，如能耐受再逐步縮短喂養時間至2～3小時/次，間隔2～3天再微量加量0.5ml/次，如無明顯胃腸道不良癥狀，如腹脹、胃內殘留等，間隔1～2天再加量，待奶量加至5ml/次，腸道耐受情況尚好，可按10～20ml/(kg#8226;日)加量，即早期加奶慢，目的不在提供熱卡，旨在培養胃腸消化功能，如能耐受一定奶量，再適當提高喂養量。患兒胃腸蠕動差，進食量較少，注意排便情況，如無排便，可考慮1～2天通便一次，同時輔以腹部按摩，直至能自行排便。在腸道功能未建立之前，靜脈營養是保證熱卡供給及生長主要途徑，液體量供給從80ml/(kg#8226;日)開始，逐步加量至120～150ml/日，同時根據尿量、皮膚彈性、不顯性失水量及有無呼吸循環異常情況等適當調整液體量，葡萄糖濃度根據監測血糖情況調整，糖耐受較好時一般外周靜脈用濃度為10%～12.5%葡萄糖，氨基酸及脂肪乳從0.5g/(kg#8226;日)開始逐步增加至2g，如有較嚴重肺部感染、敗血癥及血膽紅素高，脂肪乳劑量控制在1g/(kgo日)以內，同時注意電解質、水溶及脂溶性維生素、微量元素的補充。

個體化問題：如子液體量控制在140～160ml/(kgo日)，熱卡供給達110kcal/(kgo日)，體重約以15g/日速度穩定增長；女液體量給予120ml/(kgo日)已達極限，如液體量再增加，患兒出現心率快，氣促甚至水腫，血氧飽和度頻繁波動等異常情況，熱卡供給約75kcal/(kgo日)，但體重尚能維持在每天10g以上速度增長。

此雙胎系試管嬰兒，胎齡小，體重超低，臨床病例相對較少，在診療過程中需精心、細心，對患兒可能出現的病癥要有一定的判斷和預見性，同時注意患兒體征及癥狀的細微變化，如體溫的一次波動，胃內出現殘余等，都需引起警惕，一旦出現病癥苗頭及時作出相應處理，用藥之前多斟酌，權衡利弊，必需用的藥及時用，可用可不用的藥盡量不用，杜絕無依據用藥。

參考文獻

1 金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學.第3版.北京:人民衛生出版社，2001:193-194，205-207.