小兒黑熱病誤診3例

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.286

病歷資料

例1：患兒，女，11個(gè)月，因發(fā)熱、乳糜尿1個(gè)月于1989年1月以泌尿系感染收入院，經(jīng)抗感染、補(bǔ)液等治療月余效果不著，轉(zhuǎn)我院治療。此期間腹瀉5天，每天10余次，均為黃綠色稀水樣便，尿少。查體：T 38.9℃，P 124次/分，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清，精神萎糜，面色蠟黃，易煩躁，前囟約2.5cm×22.5cm，心率124次/分，心音有力、律齊、心尖部可聞及Ⅲ°/4SM不傳導(dǎo)，雙肺(-)，腹軟膨隆，肝右鎖中線肋下約3.5cm，質(zhì)硬，邊緣稍鈍，脾平臍約4.5cm，質(zhì)硬，雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 55g/L，RBC 1.68×1012/L，WBC 4.0×109/L，N 0.4，L 0.6，BPC 60×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.04，尿常規(guī)：乳白、渾濁、酸性、蛋白質(zhì)(++)，膿球(++)，糞常規(guī)：綠色稀便，膿球(+)，肝功：黃膽指數(shù)5u，總蛋白66.1g/L，白蛋白31g/L，球蛋白35.1g/L，ZnTT 19.3u，TTT 45u，碘試驗(yàn)(++)，AKP 13.9u，SGPT＜35u，HbsAg(-)，球蛋白水試驗(yàn)(-)，甲醛試驗(yàn)(-)，腎功BuN 2.6418mmol/L(7.4mg/dl)，Cr 247.52mmol/L(2.8mg/dl)，ESR 45mm/小時(shí)，胸片心肺(-)，B超肝脾大，肝實(shí)質(zhì)損害，骨髓檢查：巨幼紅細(xì)胞貧血，找見利杜氏小體。診斷：黑熱病。給與抗感染、對(duì)癥及斯銻黑克治療。斯銻黑克總量1.8g，分6次靜滴，300mg/次，1次/日。用藥第2天體溫下降，第3天體溫正常，第5天尿常規(guī)未見異常，肝脾明顯回縮。精神好，復(fù)Hb 70g/L，心前區(qū)雜音消失，住院7天出院。半個(gè)月后復(fù)查B超肝脾未見異常，Hb 90g/L。

例2：患兒，女，5歲，因反復(fù)發(fā)熱咳嗽乏力20余天于1990年5月以支氣管肺炎收住院。既往體健，無(wú)結(jié)核、肝炎病史，有家畜豬貓犬密切接觸。查體：有少許干濕啰音。初診：小兒支氣管炎，經(jīng)抗炎、不液、對(duì)癥、支持等治療無(wú)效，上述癥狀加重，持續(xù)高熱39.8℃，明顯消瘦，多汗，煩躁呻呤，呼吸急促，面色青灰，口唇發(fā)紺。R 42次/分，P 188次/分，律齊，心音低頓，心尖區(qū)可聞及/4SM兩肺呼吸音粗，滿布濕啰音。腹軟膨隆，肝右鎖中線肋下2.5cm，脾AB線4cm。診斷支氣管肺炎合并心力衰竭，給予強(qiáng)心劑、利尿劑、抗生素、對(duì)癥支持、抗病毒等治療，心衰有好轉(zhuǎn)，發(fā)熱等癥未見改善。胸片示雙肺紋理增重，Hb 65g/L，RBC 1.68×1012/L，WBC 4.6×109/L，N 0.4，L 0.6，考慮黑熱病，即行骨穿檢查，骨髓感染象，找見利杜氏小體。確診黑熱病。給予斯銻黑克治療，總量2.7g，分6次靜滴，450mg/次。用藥第3天體溫正常，食欲改善，出汗減少，尿量增加，呼吸平穩(wěn)，一般情況明顯好轉(zhuǎn)，療程結(jié)束肺炎并心衰諸癥消失，心電圖檢查未見異常。又經(jīng)半月對(duì)癥治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)給多種維生素及抗貧血等患兒體重迅速增加，面色明顯紅潤(rùn)，Hb 90g/L。痊愈出院。隨訪3個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

例3：患兒，男，1.5歲。患兒3個(gè)月來(lái)反復(fù)感冒，每次感冒均出現(xiàn)高熱、驚厥，并逐漸消瘦、腹脹。既往體健。T 40℃，P 146次/分，R 24次/分，神清，精神差，急性熱病容，咽部輕充血，中度貧血貌，心肺(-)，腹軟，肝右鎖中線下2cm，劍下2.5cm質(zhì)軟，脾線4.5cm質(zhì)軟。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 60g/L，RBC 2.04×1012/L，WBC 3.1×109/L，N 0.37，L 0.62，E 0.01，尿糞常規(guī)(-)，肝功未見異常。胸片未見異常。初診：上呼吸道感染，高熱驚厥，營(yíng)養(yǎng)不良性貧血(重度)。經(jīng)保肝、對(duì)癥、支持、抗生素、補(bǔ)鈣及抗貧血等治療1周無(wú)效。腹脹加重，消瘦明顯，發(fā)熱呈稽留熱，時(shí)有驚厥發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘、10余分鐘，經(jīng)對(duì)證治療緩解。貧血加重。反復(fù)追問家養(yǎng)豬狗，當(dāng)?shù)赜泻跓岵×餍校鹂紤]黑熱病。進(jìn)行骨穿檢查，骨髓片找到利杜氏小體。至此，診斷黑熱病明確，給予斯銻黑克治療，總量2.4g，分6次靜滴，400mg/次。用藥第2天體溫下降，驚厥消失，精神明顯好轉(zhuǎn)，第4天體溫正常，腹部變軟，脾臟回縮，邊緣變銳，精神好。復(fù)查Hb 80g/L，住院半個(gè)月出院，1個(gè)月后復(fù)查Hb 90g/L，超示肝脾未見異常。隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

黑熱病是杜氏利什曼原蟲(黑熱病原蟲)所引起的慢性地方性傳染病，傳染源是患者和病犬(癩皮狗)，通過(guò)白蛉傳播。每年5月～8月為白蛉活動(dòng)季節(jié)，白蛉吸吮患者的血液時(shí)，原蟲便進(jìn)入白蛉體內(nèi)，發(fā)育繁殖成鞭毛體，7天后白蛉再次叮蛟人體時(shí)，將鞭毛體注入，即可引起感染。患黑熱病時(shí)出現(xiàn)免疫受損，患者不僅有特異性細(xì)胞免疫的抑制，而且對(duì)起來(lái)病原生物產(chǎn)生細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)的能力降低，即非特異性抑制，這與患者體內(nèi)原蟲繁殖快速，產(chǎn)生抗原太多，集體處于免疫無(wú)反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)。人體對(duì)杜氏利什曼原蟲無(wú)先天免疫力，黑熱病多見于嬰兒及兒童。但黑熱病愈后則可產(chǎn)生穩(wěn)固的獲得性免疫，能夠抵抗同種利什曼原蟲的再感染。黑熱病患者治愈后利什曼素皮內(nèi)試驗(yàn)(LDT)陽(yáng)性呈一曲線，20～29年后達(dá)到高峰，以后呈下降趨勢(shì)，陽(yáng)性反應(yīng)可保持50余年之久，反應(yīng)強(qiáng)度并不減弱。可見患者治愈后，可獲得終身免疫。根據(jù)傳染來(lái)源不同，黑熱病在流行病學(xué)上可大致分為3種不同的類型，即人源型、犬源型和自然疫源型；分析以印度、地中海盆地和中亞荒漠內(nèi)的黑熱病為典型代表。我國(guó)由于幅員遼闊，黑熱病的流行范圍又廣，包括平原、山丘、和荒漠等3種不同類型的地區(qū)，因此這3種不同類型的黑熱病在中國(guó)都能見到。

黑熱病原蟲主要生活在患者的血液、肝、脾、骨髓和淋巴結(jié)中。其臨床主要特點(diǎn)是長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、貧血、肝脾進(jìn)行性腫大及全血細(xì)胞減少。有地方病流行史。小兒黑熱病臨床表現(xiàn)不典型，如有合并癥易造成診斷困難，應(yīng)注意鑒別。