膽心綜合征誤診為冠心病心絞痛16例分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.289

膽心綜合征是膽道系統疾病(膽囊炎、膽結石)等，通過神經反射引起冠狀動脈收縮，導致冠狀動脈供血不足(供氧-需氧失衡)，從而引起心律失常，類似心絞痛、甚至心肌梗塞等癥狀的臨床綜合征，加之臨床醫師對冠心病警惕性較高，因此膽心綜合征常易誤診為冠心病。近兩年收治類似冠心病癥狀患者16例，現將診斷、治療情況報告如下。

資料與方法

本組患者16例，男9例，女7例，年齡38～74歲，平均55歲。誘因：呼吸道感染4例，勞累誘發3例，飲酒2例，高脂飲食3例，無誘因4例。9例為心前區疼痛，2例為胸骨后壓榨樣疼痛，3例為劍突下疼痛伴有不同程度的腹脹，右上腹或上腹部不同程度的隱痛，2例為胸悶、氣短；2例胸痛發作與飽食或進食油膩食物有關；8例既往有高血壓病史，曾因冠心病住院治療，長期口服治療冠心病藥物；12例含化硝酸甘油暫時能緩解；5例伴發熱、惡心。體格檢查：均腹軟，莫非氏征陽性。實驗室檢查，心肌酶均未增高至正常值2倍以上，6例白細胞及中性粒細胞增高。心電圖：均有不同程度的ST-T改變，5例呈動態改變，伴早搏3例，束支阻滯2例。冠狀動脈造影：8例未見冠狀動脈狹窄，1例回旋支管腔30%局限性狹窄。B超：1例診斷為急性化膿性膽囊炎，4例診斷為膽囊及膽管結石，4例診斷為膽總管擴張，7例診斷為慢性膽囊炎。

診治：誤診為冠心病急性下壁心肌梗死1例，冠心病心絞痛15例(其中3例劍突下疼痛伴缺血性心電圖改變認為是冠心病不穩定型心絞痛)。給予冠心病規范化治療癥狀無明顯好轉，后經冠狀動脈造影及腹部彩超檢查確診為膽心綜合征。

結 果

9例給予消炎利膽治療，7例給予膽囊切除術或取石術，治療后疼痛癥狀消失，心電圖恢復正常。

討 論

病因與發病機制：膽心綜合征是由于肝臟、膽道、胰腺疾病及其并發癥所致的心肌代謝紊亂引起的臨床綜合征，而心臟本身無器質性病變，其發病機制目前有以下幾種學說：①膽道高壓神經反射：心臟與膽囊均受胸部脊神經支配，雖支配神經部位不同，但二者的神經傳入纖維有交叉現象。這種感覺管理上的定位彌散在出現病變時可互相影響。當膽道感染及膽道壓力升高時，通過胸56神經反射引起冠狀動脈痙攣，致冠狀動脈供血不足誘發心絞痛發作。②膽系感染：膽系感染對心臟代謝有嚴重的干擾，感染對心臟的損害不僅是細菌毒素的直接作用，還包括對體溫、電解質、循環血量、內環境PH值及能量代謝的影響，均可導致心臟代謝障礙誘發心絞痛。③心肌中毒學說：高膽紅素血癥興奮迷走神經，引起迷走反射，抑制心肌細胞能量代謝，降低心臟收縮功能；膽鹽的刺激可直接作用于心臟傳導系統，產生各種心律失常。

誤診原因：①臨床癥狀相似：患者以胸痛就診，且心電圖有心肌缺血或心律失常的證據，特別是老年人，首先考慮到“冠心病心絞痛”診斷，而忽略了心血管系統外的其他器官病變的鑒別診斷。②擴張冠脈藥緩解胸痛有效：本組16例患者均有胸痛、心前區不適或心電圖異常，舌下含服硝酸甘油片后，疼痛有所緩解，1例誤診為急性下壁心肌梗死患者，入院后杜冷丁止痛治療及抗生素治療后，胸痛很快緩解。實際硝酸甘油有治療心絞痛作用外，亦有緩解內臟器官疼痛的作用，而膽道疾病疼痛時有陣發性加劇和暫時緩解等特點，因此，容易誤診。③對膽心綜合征認識不足：經治醫生的診斷思維片面、局限，對膽心綜合征的認識不足，沒有詳細詢問病史，進行全面體格檢查和做相關的輔助檢查進行鑒別診斷即診斷為冠心病心絞痛，導致誤診誤治。

鑒別要點：膽心綜合征和冠心病在臨床表現及心電圖改變上極為相似，對有膽絞痛或心絞痛的患者均應認真詢問病史，以下兩點有助于二者的鑒別：①心絞痛多在情緒激動、運動、勞累后發作，持續時間短，發作時患者有頻死感，擴張冠狀動脈藥物治療癥狀能緩解；②膽絞痛持續時間長，常伴有右上腹疼痛、發熱或黃疸等其他癥狀，解痙止痛藥常可緩解，膽系疾病所致心電圖改變多為一過性，癥狀緩解后常可基本恢復正常。

防范誤診措施：接診醫生應提高對膽心綜合征的認識，特別是有的老年患者僅為胸部隱痛或上腹部不適伴心電圖缺血性ST-T改變時，不能單純考慮冠心病心絞痛，應考慮到是否有膽道疾病引起，對不典型胸痛的病例要詳細詢問病史，全面體格檢查并及時行肝膽及心臟彩超、心電圖、冠狀動脈造影等檢查進行鑒別，避免或減少誤診。

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