兒童顱內占位性病變誤診4例

摘 要 目的：探討兒童顱內占位性病變的診斷，減少漏診、誤診。方法：2010年3月～2010年8月收治4例顱內占位性病變患兒，回顧性分析其臨床資料，探討其誤診原因。結果：這4例患兒誤診主要原因是病史采集不詳細，忽視了其出現的臨床癥狀的鑒別診斷。結論：臨床醫生在接診患者時應該重視采集詳細病史，包括現病史、既往史、個人史及家族史，在鑒別診斷時重視其病史提供的所有信息以避免漏診、誤診。

關鍵詞 兒童 顱內占位性病變 誤診

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.290

Abstract Objective:Studying of ISOL(Intracranial Space-occupying Lesion) on children so as to reduce the rate of the missed diagnosis and misdiagnosis of the disease on them.Methods:By studying the 4 young cases of ISOL admitted in our hospital retrospectively from March to August in 2010.Conclusion:The main cause of the missed diagnose are mainly due to the combination of an insufficient history collection of the subjects and a negligence of the differentiation of their clinical manifestations.Further study:clinicians should lay stress on a thorough history collection of the patients，including a past medical history，a family history，etc.

Key Words children;ISOL;missed diagnosis

病歷資料

例1：患者，女，12歲，主因間斷低熱、乏力、頭暈、心慌、嘔吐40余天，加重3天收住入院。病程中最高體溫37.8℃，曾出現手、足痙攣1次，體重下降。先后診斷為上呼吸道感染、肝炎、心肌炎、焦慮癥、低鈣等，并給予相應治療，無效。入院查體：體溫36.2℃，體重24kg，消瘦，神志清，精神差，煩躁，面色蒼黃，咽無充血，雙肺呼吸音清。心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝肋下及劍下未觸及。神經系統無陽性體征。血常規正常，心肌酶、肝功正常，做心臟彩超正常，心電圖正常。入院第2天，患兒自訴頭暈，哭鬧，頻繁非噴射性嘔吐。再次做神經系統查體仍無陽性體征。但患兒病情用上述診斷均不能解釋，結合病史考慮顱內占位性病變可能性大。頭CT提示松果體腫瘤，阻塞性腦積水。繼而做頭顱核磁共振后確診。

例2：患者，女，7歲，主因持續驚厥30分鐘就診。查體：體溫38.0℃，體重19kg，抱入，面色蒼白，口唇發紺，雙目向上凝視，四肢屈曲，抽動。診斷為癲癇持續狀態。予地西泮5mg保留灌腸后驚厥停止，神經系統查體無陽性體征。實驗室檢查無明顯異常。追問病史，患兒既往無創傷史，有2次驚厥發作史，半年前初次發病，持續時間約5～6分鐘，當地醫院診斷為上呼吸道感染，熱驚厥。1個月前再次發病，診斷與治療同前。本次發病是第3次發病。3次發病均有發熱，體溫37.5～38.0℃。無外傷史，個人史提示患兒出生時足月順產，無窒息史，1～4歲時成長在牧區。家族中無癲癇病史。頭CT后診斷為腦包蟲病。

例3：患者，男，6歲，主因驚厥10余分鐘就診，入院時驚厥已停止。查體：體溫37.6℃，體重24kg，抱入，嗜睡狀態，咽充血顯著，心、肺、腹無陽性體征。神經系統無陽性體征。既往無驚厥史，無外傷史。實驗室檢查無明顯異常。初次診斷為上呼吸道感染，熱驚厥。予抗感染及對癥治療1周，患兒病情無好轉，追問病史患兒自訴發病后記憶力下降，視物不清，考慮有顱內占位性病變，頭CT后診斷為腦膜瘤。

例4：患者，男，6歲，主因驚厥5分鐘就診，入院時驚厥已停止。查體：體溫38.2℃，體重22kg，抱入，神志清，精神差，咽充血，雙側扁桃體Ⅱ度。心、肺、腹無陽性體征。神經系統無陽性體征。血常規：白細胞計數16.8×109/L，中性粒分類78.2%，淋巴細胞分類14.7%，提示細菌感染。追問病史患兒2個月前曾有1次驚厥史，當時最高體溫38.3℃無外傷史。在當地醫院診斷為上呼吸道感染，高熱驚厥。予抗感染及對癥治療后出院。本次入院后病史詢問中得知患兒在這2次驚厥發作時體溫均未超過38.5℃，出生時無窒息。因此考慮在原發病為顱內占位性病變基礎上出現上呼吸道感染導致發熱，誘發神經末梢異常放電，出現驚厥。頭CT后診斷為枕大池蛛網膜囊腫。

討 論

分析該4例顱內占位性病變誤診主要原因如下。

病史采集不詳細：第1例患兒病史詢問中忽視的主要問題是低熱、頭暈、嘔吐、手足痙攣及消瘦。曾先后到3家醫院治療，病情無好轉，均忽視了顱內占位性病變會導致上述癥狀出現，導致患兒誤診，發病40余天后才確診。松果體區腫瘤是顱內一種少見的腫瘤，約占顱內腫瘤的1%^［1］，此區域腫瘤以顱內壓增高綜合征最為常見，占85.5%～95.5%^［2］，CT及MRI的應用可以有助于早期發現腫瘤。第2例患兒重點忽視了其在牧區居住史，患兒發病時已6歲，半年內反復發作，有牧區居住史，首先應該排外的就腦包蟲病，但是前2次均誤診為上呼吸道感染，熱驚厥。導致患兒發病半年后確診。最后經CT檢查確診。包蟲病兒童發病占80%^［3］，CT、MR檢查多能對本病做出明確診斷，如果條件許可，MR檢查在本病的診斷中更有獨到之處^［4］。腦包蟲還可發生于一些少見部位，如硬膜外、丘腦、腦室內及幕下等^［5］。第3例患兒同樣忽視了患兒發病后記憶力下降，視物不清等可能是顱內占位性病變所致，導致誤診。兒童腦膜瘤比較少見，占兒童顱內腫瘤的0.4%～4.6%，占全年齡組顱內腦膜瘤的0.9%～3.1%，占全年齡組顱內腫瘤的0．85%～7.7%^［6］，臨床誤診率較高。有報道認為兒童腦膜瘤有男性優勢，而且常見合并神經纖維瘤病^［7］。第4例患兒，在詢問病史中，忽視了2次驚厥發作體溫均未超過38.3℃，這種情況可見于腦皮質發育不良及顱內占位性病變等。患兒發病年齡較遲，6歲初次發病，腦皮質發育不良可能性不大，只能是顱內占位性病可能性大，但是臨床醫師沒有考慮本病，導致誤診。顱內蛛網膜囊腫發病率為顱內占位病變的0.4%～1.0%^［8］，CT，MR檢查多數可以明確診斷。

注意熱性驚厥的鑒別診斷：熱驚厥為小兒時期驚厥最常見的原因，其中高熱驚厥最為常見，4%～10%的小兒有過高熱驚厥，一般發病年齡6個月～6歲(以6個月～3歲最為常見)。若發熱伴驚厥發生在6個月之前或6歲之后，不要輕易診斷為高熱驚厥，必須排除其他疾病可能^［9］。上述4例患兒均有發熱及驚厥，但體溫呈低熱或中度發熱，未出現高熱，并且年齡均≥6歲，在這種情況下，首先應該考慮顱內占位性病變，尤其近十年來CT在基層醫院的普及對顱內占位性病變診斷率明顯提高，對該類患兒應該常規做頭顱CT，以及時確診。

綜上所述，兒科醫生在接診患者時應該重視病史采集，其中包括①現病史(應該詳細詢問起病情形，初次發作時間、發病次數、每次間隔時間每次發作持續時間。也要詳細注意發病后的食欲，精神狀態，及體重變化等)。②個人史(包括胎兒期、分娩及新生兒期、營養及喂養、生長發育、生活習慣)。③既往史(包括既往疾病史及預防接種史)。④家族史(重點是父母的健康及年齡)^［10］。尤其是兒童不能對自己的現病史詳細敘述，由家長代述往往不全面，我們更應該綜合分析，全面考慮，以避免誤診。在病例分析時應該緊扣所采集的病史，重視相應癥狀的鑒別診斷，對于兒童，更應該重視發病年齡與相應癥狀之間的相關性，我們在臨床上往往見到醫生書寫病歷時對患者做出初步診斷后，僅僅羅列2～3個鑒別診斷，而且對所鑒別的內容沒有詳細分析，往往抓不住重點，導致考慮欠全面，甚至漏診、誤診。只抓某些癥狀而孤立和片面地分析問題引起誤診。如果顱內外其他疾患不能解釋患者的主要癥狀，即使一時難以明確診斷，也要動態觀察定期復診，可減少誤診率。起病的快慢、病程的長短不能作為診斷顱內病變的可靠依據。如果僅僅注意到急性病程，很可能忽略慢性病潛伏直至癥狀加重的過程。

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