主動脈夾層動脈瘤支架植入的圍術期護理

摘 要 目的：探討主動脈夾層動脈瘤支架植入患者圍術期護理經驗。方法：分析、總結8例主動脈夾層動脈瘤覆膜支架腔內植入患者術前、術后觀察及護理措施。結果：8例介入患者手術均很順利，恢復良好。結論：充分的術前準備，密切的術中配合以及完善的術后護理是保證手術順利、預防和減少并發癥的關鍵。

關鍵詞 主動脈夾層 支架植入 護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.316

2009年8月～2011年7月收治患者8例，支架植入術后隨訪半年以上，生活質量良好。現將護理經驗總結報告如下。

臨床資料

患者8例，男6例，女2例，平均年齡60±15歲。其中1例外傷，另7例患者均合并2級或3級高血壓病史，臨床以突發胸背部疼痛就診，經彩超、CT血管造影(CTA)或MRA檢查確診為主動脈夾層動脈瘤。按Debakey分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型3例，Ⅲ型0例。胸主動脈夾層瘤患者5例，腹主動脈夾層瘤患者3例。

護 理

術前護理：①做好患者的心理護理。②基礎護理：入院后患者絕對臥床休息，訓練床上排便，保持大小便通暢，更換體位后宜動作輕柔緩慢并講解目的，避免突然改變體位和增加胸腹腔壓力的活動，通過護理措施的落實盡可能減少誘發瘤體破裂出血的因素。注意保曖，避免感冒引起劇烈咳嗽、打噴嚏等。協助患者進餐，給予高蛋白、富含維生素、低脂、易消化飲食，少食多餐，預防便秘，必要時遵醫囑應用緩瀉劑以避免用力排便，吸煙者嚴格戒煙。③充分鎮靜和止痛：控制疼痛是降低夾層破裂出血的關鍵。遵醫囑給予安定鎮靜，度冷丁止痛，使患者處于安靜狀態，維持心率、血壓穩定。同時要詳細記錄疼痛的時間、性質、部位以及程度、持續時間，據此判斷血腫的部位，剝離情況如發現疼痛加劇或范圍擴大立即通知醫生檢查處理，持續低流量吸氧3L/分，監測血氧飽和度為96%～99％。疼痛的消失是主動脈夾層停止擴展的臨床指征，也是血壓控制的有效指征。④嚴密控制血壓及監測心率：控制血壓、降低心率是治療的關鍵。患者入院后立即給予心電監護，監測心率和左右上肢血壓變化，術前血壓控制可預防主動脈夾層動脈瘤破裂。臨床用藥治療以大劑量降壓藥為主，治療原則為靜脈用藥為主，口服用藥為輔。首選硝普鈉輸液泵泵入，維持血壓在90～120/60～70mmHg^［3］。使用β受體阻滯劑，心率控制在60～70次/分，可有效延緩或終止夾層血腫繼續伸延，疼痛消失。

常規術前準備：如備皮、藥敏試驗、查血型及交叉配血試驗，必要時備血。術前3天給予軟食，術前4小時禁食水。不提倡術前留置胃管和導尿管，以防對患者增加不適和疼痛刺激，影響精神和血壓的穩定，一般在麻醉誘導成功后留置尿管，胃管是否留置視情況而定。術中積極與麻醉師、醫師配合，密切監測患者心率、心律、呼吸、血氧飽和度變化，尤其是血壓的變化，在有創動脈壓監測下調控血壓。但術中應注意早期全麻術前禁食水，應用腰麻無須禁食水；全麻患者麻醉師給麻醉藥后，導管室護士嚴密觀察患者神志、血壓；早期部分患者行氣管插管連接呼吸機，按呼吸機護理常規護理，根據患者癥狀調節呼吸機參數，重點監護血氧飽和度；微量泵泵入硝普鈉及多巴胺等血管活性藥物，觀察血壓變化；嚴格執行無菌技術操作規程，配合術者完成支架植入手術，確保達到最佳效果。

術后護理：①術后入ICU監護：嚴密監測血壓、心電、尿量及疼痛變化，15～30分巡視并做好記錄，繼續控制血壓在90～100/60～70mmHg。術后穿刺側肢體制動24、48小時后床上輕微活動，72小時后可酌情下床活動，按摩受壓皮膚、翻身，協助加強肢體功能鍛煉。抗感染治療，患者術后均出現不同程度發熱，系假腔血腫機化吸收引起。術后應監測體溫，常規應用抗生素5～7天，限制家屬探視。②術后并發癥的觀察：術后注意觀察切口局部有無血腫、出血、滲血等，穿刺處加壓包扎，沙袋壓迫止血6小時。常見的并發癥有內漏、截癱、腦梗死、腎功能衰竭、假性動脈瘤形成、支架移位、心肌梗死、感染等。截癱是支架術后最嚴重的并發癥，術后要密切觀察患者肢體末梢的感覺和肌張力及腱反射，以判斷有無神經損傷，一旦發現異常，及時報告醫生處理。栓塞也是常見的并發癥，護理中應密切觀察神志、肢體運動情況，是否有意識障礙、肢體麻木感，皮膚顏色、溫度及是否有腫脹，注意橈動脈和足背動脈搏動情況，發現問題及時處理。此外，由于血管內支架有可能阻塞腎動脈開口或脫落的附壁血栓引起腎動脈栓塞，將導致一側或雙側腎衰竭，故術后要嚴密觀察尿量并做好記錄，及時復查腎功能。內漏是支架治療的嚴重并發癥，多由于置入后瘤體未被徹底隔絕，仍有血液流入瘤腔。術后應密切觀察是否有胸背部疼痛或腹脹、腹痛情況，必要時行血管彩超檢查。總之，術后密切觀察病情變化及時發現各種并發癥，做好對癥處理，是護理工作中的重中之重。

健康指導：教會患者自測心率、脈搏、血壓，并定期測量血壓，向患者詳細講解抗凝藥及降壓藥的服用方法及重要性，指導患者正確及時用藥，以便有效地控制血壓，堅持按醫囑服用抗凝藥物3～6個月并指導其有無出血傾向的觀察。

結 果

8例主動脈夾層支架植入病人手術均很順利，無一例發生并發癥，在術后的隨訪中患者恢復良好。

討 論

術前護士耐心、細致、體現人文關懷的心理護理是患者積極配合治療護理的基礎；嚴密的血壓和心率監測，有效的疼痛治療以及病情的嚴密觀察，有效的處理，是患者平安渡過術前危險期的保證。術中醫護人員的密切配合以及術后血壓的有效控制，病情變化的嚴密觀察，感染的及時防范和并發癥的提前預防，是患者手術成功的根本。護士認真細心的健康指導也大大地提高了患者的生存質量。