基層醫院血液透析患者的護理體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.320

血液透析療法是治療急慢性腎功能衰竭的主要及有效的方法之一，為患者的長期生存提供了有力的保障。血液透析就是在血液和透析液間放置透析膜，利用彌散、對流等原理清除體內尿毒素和水份，并向體內補充溶質的方法。目的在于替代衰竭腎臟的部分功能，如清除代謝廢物，調解水、電解質和酸堿平衡。因透析時可發生許多即刻并發癥和遠期并發癥，因此，做好透析患者的護理，顯得尤為重要。現將86例血液透析患者的護理體會總結如下。

飲食護理

據報道，1年以上的血液透析患者中，幾乎都有不同程度的營養不良，其中重度占10%，中度20%～30%，營養狀況直接影響患者的長期存活及生活質量，因此必須加強患者的飲食指導，減少各種并發癥的發生。

攝取足夠的蛋白質和熱量：蛋白質的攝入量為1.2～1.4g/(kg#8226;日)，50%以上為優質蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，不宜用干豆類及豆制品、硬果類等非必須氨基酸高的食物。

限制鈉鹽的攝入：尿量正常時，不需限鈉。尿量減少時，一般每日不超過5g，無尿的患者應限制在1～2g。

限制鉀的攝入：鉀的攝入一般每日為2～2.5g，慎用含鉀高的食物，如蘑菇、海菜、豆類、蓮子、卷心菜、榨菜、香蕉和橘子等。

限制磷的攝入：幾乎所有的食物都含磷，應避免食用含磷高的食物，如蛋黃、全麥面包、動物內臟、干豆類、硬核果類、奶粉、巧克力等。

控制液體的攝入：兩次透析間期體重增長不超過原體重的3%～5%，飲水量一般以前一日的尿量再增加500ml。

適當補充維生素：透析時水溶性維生素嚴重丟失，必須補充B族維生素等。

透析前的護理

心理護理：由于腎功能衰竭治療的長期性，加之經濟條件不理想，因病致貧的現象普遍，患者受到身體和經濟的雙重壓力，因此首先要做好患者的思想工作，多數患者在透析前精神負擔重，對自己今后的生活、疾病預后、事業前途憂心忡忡，且有恐懼心理。因此，要充分做好宣教工作，幫助患者了解疾病的過程及長期充分透析的重要性和必要性，遵醫囑要按時規律透析，適當體育鍛煉，按時服藥；定期復查，了解病情變化；介紹有關透析的知識，提高患者對血液透析的認識，消除恐懼心理，適應角色的轉換，使其樹立治療疾病的信心。

建立血管通路的時機：①動靜脈內瘺：K-DOQI建議，如果患者的血肌酐＞308μmol/L，或者預計患者6個月后就要透析，應給患者制作動靜脈內瘺。對于老年人、兒童或糖尿病腎病患者，特別是血管條件較差的患者，應提早制作動靜脈內瘺，以保證充分的內瘺成熟時間。根據我國的情況，若患者的血肌酐＞600μmol/L，則給予制作動靜脈內瘺，以便在患者血肌酐＞800μmol/L時給予血液透析治療。②臨時血管通路：急診血液透析的患者或尿毒癥患者有嚴重的并發癥，需要緊急血液透析而暫無血管通路者，可以建立臨時血管通路透析，現常用的有股靜脈、頸內靜脈等，或者用血流量佳的靜脈代替動脈血管進行穿刺透析。

透析前檢查：應抽血檢查肝、腎功能、血常規、電解質、肝炎標志物、HIV。根據患者的具體情況制定透析處方。根據患者的出血情況采用合適的抗凝劑和抗凝方法。

風險告知：由于血液透析是體外循環治療，在治療過程中會存在著血液丟失和感染肝炎病毒、凝血及空氣栓塞等各種可能。因此在治療前必須告知家屬和患者，讓其了解透析治療中潛在的風險。

透析過程中的護理

上機前護理：上機前根據醫囑，設定各項治療參數，上機后，由另一名護士核準參數。置管患者在治療前檢查導管是否固定牢靠，局部有無滲血、水腫。打開靜脈導管外層敷料，將無菌治療巾墊于靜脈導管下，取下靜脈導管內層敷料，將導管放于無菌治療巾上。分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾內。先檢查導管夾子處于夾閉狀態，再取下導管肝素帽，分別消毒導管接頭。用注射器回抽導管內封管肝素，推注在紗布上檢查有無凝血塊。如果導管回抽血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。根據醫囑在靜脈端推注首劑量肝素，連接體外循環，開始透析。透析結束，備生理鹽水，回血下機，調整血流量50～100ml，關閉血泵，夾閉動脈穿刺針夾子，拔除動脈針，按壓穿刺部位，將動脈管路和生理鹽水上的無菌大針頭連接，打開血泵，用生理鹽水將管路中的血液完全回輸至患者體內。夾閉靜脈穿刺針和靜脈管路的夾子，拔出靜脈針，用彈性繃帶包扎10～20分鐘后，如無出血或滲血，松開包扎帶。穿刺內瘺時，先檢查血管通路，有無紅腫、滲血、硬結、并摸清血管走行方向和搏動。根據血管的粗細和血流量等選擇穿刺針。采用階梯式、紐扣式，以合適的角度穿刺血管，先穿刺靜脈，后穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內瘺口3cm以上，動靜脈穿刺點的距離10cm以上，固定穿刺針，根據醫囑推注首劑量肝素。

下機護理：上下機時的流量不宜過大，維持在100～150ml/分。下機時應再次核對上機時設定的參數，從而保證治療的安全，上下機的操作過程應嚴格執行護理操作常規。

治療中的護理：①嚴密觀察病情變化：上機前測定患者生命體征并記錄，上機后每小時監測生命體征1次，病情有變化隨時測量。加強與患者的溝通交流，當患者出現各類癥狀時應及時通知醫生，并給予必要的處理；②血管通路護理：定時檢查患者的血管通路情況，觀察有無腫脹、滲血及針頭滑脫等情況；③及時處理血液透析機的各類報警，保證機器的正常運轉，達到透析的充分性；④密切觀察有無并發癥的發生，護士要勤巡回，及時發現患者的病情變化，及時匯報醫生。必要時給予適當的處理。

透析后的處理

透析結束后，應囑患者平臥15～20分鐘，若透析后血壓下降，應臥床休息，取頭低腳高位以增加回心血量；如血壓繼續下降，應給予鼻導管吸氧，快速靜脈輸入生理鹽水100ml，直到血壓穩定為止。積極尋找引起透析中低血壓的原因，為緊急處理及以后預防提供依據。

測量生命特征和體重，采取措施使患者達到充分透析。如提高患者治療的依存性，以保證完成每次設定的透析時間和每周的透析計劃；定期評估和調整干體重；定期進行營養評估和干預；采用相容性和溶質清除性能好的透析器；改變透析模式，提高中大分子毒素的清除。

穿刺處局部壓迫止血，力量要適宜，無論是動脈或靜脈穿刺處壓迫時間均應10～15分鐘，壓迫部位應在距針尖方向0.5～1.0cm處。

透析后要防止內瘺阻塞，患側肢體不可受壓，讓護士綁上彈性繃帶，以內瘺不出血為原則，保證內瘺通暢，捫及內瘺搏動及震顫，自我感覺松緊舒適。每隔20分鐘放松一下繃帶，2小時后將繃帶完全放松(時間長短因人而異)。

體重控制，包括水和鈉鹽攝入，使透析間期體重增長不超過5%或每日體重增長不超過1kg。指導患者記錄每日尿量及每日體重情況，并保證大便通暢。

教育患者每日測量血壓并記錄，囑患者要遵醫囑服藥，不可隨意變動或中斷，尤其是服用降壓藥。加強自我管理，生活要有規律，保持愉快的心情，避免劇烈運動和精神緊張。定期監測各項生化指標，及時評估干體重，使患者達到理想的干體重，提高透析質量。

討 論

慢性腎衰竭并不可怕，只要掌握適宜的透析時機，根據醫囑透析及堅持每周的透析計劃，定期檢測各項生化指標，做好透析期間的護理，積極預防各種并發癥，尤其現在高效透析和高通量透析的開展，為患者長期存活提供了可能。

參考文獻

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