中心靜脈壓監測在基層醫院重癥患者救治中的應用體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.326

基層醫院受條件限制，醫院設施配備較少。在實際臨床中應用于心力衰竭、上消化道大出血、休克等患者的搶救中，采用中心靜脈導管置入后動態中心靜脈壓監測評估患者循環容量，綜合尿量、體征等綜合因素，指導臨床輸液量控制、利尿、強心劑的使用，體會到能明顯協助提高這些重癥患者臨床救治療效。

資料與方法

2008年1月～2011年2月收治重癥患者114例，男62例，女52例；年齡38～76歲，平均67.5±11.8歲。其中頑固性心衰患者74例(高血壓性心臟病26例、肺源性心臟病15例、冠心病12例、擴張性心肌病10例、心臟瓣膜病11例)；失血性休克16例(肝硬化食管胃底靜脈出血患者8例，宮外孕4例，脾破裂4例)；急性胃腸炎并重度脫水18例，糖尿病酮癥酸中毒6例。

鎖骨下靜脈穿刺方法：患者去枕平臥位，頭偏向對側，肩背部墊一小枕有利于兩肩后展。頸、胸、肩部常規皮膚消毒。打開無菌穿刺包，鋪無菌巾，戴手套。抽取2%利多卡因5ml作局部浸潤麻醉。取出深靜脈穿刺套管，抽取肝素稀釋液注入留置管使其充盈。選擇穿刺點，鎖骨中點下緣下方約1cm，根據患者體格及胖瘦偏內、外側1cm處，方向指向對側胸鎖關節處。針刺入4～6cm后抽回血，見回血并證實為靜脈血后，置入導絲，退出穿刺針，用擴張器擴張皮下組織后退出。最后置入中心靜脈導管，深度13～15cm，局部進行固定，外表覆蓋紗布封閉或用一次性貼膜封閉。

中心靜脈壓監測方法：所有患者常規采用鎖骨下靜脈穿刺法置入中心靜脈導管，監測中心靜脈壓。監測方法如下：測壓前準備有刻度的直尺1把，250ml生理鹽水1瓶。測壓時，患者取仰臥位，用生理鹽水替換正在輸注的液體，快速滴注生理鹽水以沖洗靜脈通道，防止原液體張力因素影響，拔下輸液瓶上的輸液針頭使輸液皮條的上端與大氣壓相同，以第四肋間隙腋中線為零點，待輸液皮條里液體靜止后，測量液平面與零點之間的垂直距離(單位cmH2O)就是中心靜脈壓(CVP)。根據病情，采取每2～12小時動態監測CVP，同時動態監測尿量、血氣分析、肺部體征、呼吸頻率等指標。

中心靜脈壓監測護理要點：間斷用稀肝素鹽水(1u/ml)，每天輸完液體后沖管并液體封管。置管過程中嚴格消毒、鋪巾，預防導管相關性感染；患者出汗較多時，使用無菌紗布覆蓋穿刺部位，敷料黏附污物時，立即更換；每天評估穿刺部位皮膚有無紅腫和分泌物，監測體溫，懷疑有與導管相關性感染時，立即拔管^［1］。

結 果

74例頑固性心衰患者平均住院10.5±2.8天，出院時呼吸困難、乏力、納差明顯好轉，肺部啰音消失或顯著減少，頸靜脈充盈減輕，水鈉潴留消失，血流動力學穩定，CVP穩定于正常范圍；失血性休克患者CVP指導下實施液體管理，血液動力學穩定為實施原發疾病治療提供了重要基礎。急性胃腸炎并重度脫水及酮癥酸中毒所致低血容量休克的24例患者通過依據CVP動態變化積極補液及病因救治后得到明顯改善。所有患者中心靜脈導管留置時間9.8±2.5天，期間未發生導管相關性感染、血栓形成、導管脫落及閉塞等并發癥。

討 論

中心靜脈壓(CVP)是血流動力學監測中基本而常見的一種體液監測手段，在危重患者的液體管理中尤其重要。CVP可作為判斷心臟對液體負荷的安全指標，并根據患者的尿量、心率、血壓以及臨床癥狀、體征等情況，結合CVP動態變化，對患者病情作出判斷，采取相應液體管理措施。由于要較長時間留置靜脈內導管，需加強護理觀察，減少導管閉塞，血栓栓塞、感染、出血等并發癥，以保證臨床應用的安全性。

CVP在頑固性心力衰竭中的應用：心衰患者在強心、利尿、擴血管等治療過程中，監測CVP：當CVP＞15cmH2O說明心臟前負荷過重或心排血量明顯減少，或心臟不適應當時的回心血量，結合心衰相應癥狀及體征，應加強強心、利尿、擴血管，限制輸液量等處理，并尋找治療效果不好的原因。若治療過程中CVP＜5cmH2O，結合患者尿量明顯減少、血壓降低、心率增快、一般情況惡化、口渴明顯等情況，說明血容量已不足，應給以適當補充血容量，調整或是停用利尿劑，并監測CVP，避免患者血容量補充過度。因此，通過CVP監測，能很好的控制血容量，避免利尿過度或利尿不夠，使心衰不能糾正或使患者病情惡化，甚至發生嚴重后果^［2］。

CVP指導失血性休克液體管理措施：失血性休克是臨床常見的危重癥之一，在搶救失血性休克患者時需監測血壓、心率、血色素、尿量等的變化，觀察補液量是否補足，補液的速度又要快。除了以上的指標，根據CVP的測定給予這一類患者補液。當CVP＞15cmH2O時，補液的量可適當的控制，輸液速度80滴/分左右；當8cmH2O≤CVP≤14cmH2O時，補液的量要大，輸液速度100滴/分左右；CVP＜8cmH2O時，補液速度150滴/分或加壓補液，可在15～30分鐘內輸入平衡液2000ml。由于交通不便導致無法再短時間內取到紅細胞懸液或血漿，在補液中除了補糖、鹽水外，還應給予大量乳酸林格溶液、代血漿等以維持有效的組織灌注壓。每15～30分鐘監測CVP 1次，根據CVP的變化來決定輸液量及速度，當CVP≥15cmH2O時，輸液可維持原有速度；當CVP≥18cmH2O時，應暫停輸液，防止心力衰竭。

CVP指導低血容量性休克補液的價值：為保證患者盡快補充血容量，又要避免過多過快輸液所致心衰等并發癥的發生以及判斷低血壓是否是低血容量所致或參與在其中，根據CVP的測定，在最初2小時內，每小時輸液1000ml，在此過程中每30分鐘測CVP1次，然后調整補液速度，使CVP 6～12cmH2O，不超過15cmH2O，控制血糖在10mmol/L左右，同時給予補充電解質，抗感染，維持酸堿平衡等處理。

總之，CVP測定相對簡單易行，它可以判斷低血壓是否是低血容量所致或有低血容量參與，或是心衰所致，能在此指導下正確調整補液情況，明顯改善患者預后，避免過多過快補液導致心衰發生或加重心衰等并發癥而使病情惡化，是基層醫院一項較為實用的技術。

參考文獻

1 王雪琴.危重患者中心靜脈壓監測的觀察與護理［J］.護理研究，2007，3:70-71.

2 王吉耀，廖二元，胡品津，等.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:197-204.