產后出血的原因與護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.345

產后出血是產科常見的嚴重并發癥，是威脅產婦生命安全的重要原因。做好產后出血的預防、監測、急救和護理，是完成“降消”(降低孕產婦死亡率、消除新生兒破傷風)項目的重要任務，也是產科工作人員面臨的重要課題。通過128例產科出血孕產婦臨床資料觀察分析，結果顯示子宮收縮乏力是產后出血最常見的原因，約占產后出血總數的75%。其他如胎盤滯留、軟產道撕裂、產婦本人凝血功能障礙、DIC等也占一定比例。

臨床資料

1999～2008年收治出血達1000ml以上的孕產婦128例，其中初產婦86例；年齡22～38歲，平均28.8歲。分娩方式：剖宮產38例，順產90例，子宮切除5例。出血量1000～2000ml 12例，2000～3000ml 12例，3000～4000ml 3例，4000ml以上1例。出血原因：子宮收縮乏力96例(75%)，胎盤因素16例(12.5%)，子宮破裂2例(1.56%)，有產后出血高危因素98例(76.5%)，治愈126例(98%)，轉上級醫院治療2例(1.56%)。

產后出血的護理

產后出血的預防、監測：針對高風險的產科而言，醫院應組織建立健全孕產婦搶救機構，配備充足的人力、物力。平時要注意產科人員的業務培訓，提高產科急診意識，盡可能降低產科的醫療糾紛和差錯。產科工作的護理人員必須掌握危、急、重癥搶救監測和護理，熟練掌握搶救常規和急救技術，掌握各種急救設備、儀器的性能、原理和使用方法。產后出血好發于異常產及有合并癥的孕產婦，要認真做好產前監護篩選出高危孕產婦，于分娩前做好搶救準備。分娩期要加強分娩監護，注意產婦的休息和營養補充，了解產婦的心理。與產婦多溝通，進行心理疏導，排空膀胱，防止產程延長、產婦衰竭等導致產后子宮收縮乏力的因素發生。若有使用降壓、鎮靜藥物時，用藥要適量，避免過量，以免影響子宮收縮。對有可能發生產后出血的產婦，如合并雙胎、羊水過多、滯產、前置胎盤、胎盤早剝、重度妊高征、經產婦、既往有產后出血史者等，可于胎兒前肩娩出后即予肌注或靜滴催產素以促進子宮收縮。產后出血常發生在產后2小時內，子宮收縮乏力是最常見的原因，預防產后出血的關鍵是加強子宮收縮，因此發現產后出血時，不管原因如何，均應首先按摩子宮，使用宮縮劑加強宮縮，并進一步檢查原因，在產后2小時內應嚴密觀察產婦的生命體征及子宮復舊、陰道流血等情況。

產前、產時監護：①產前應定時檢查，加強健康教育，對社會成員進行有關高危妊娠因素及產前保健的宣教工作，提高孕婦的孕期保健意識，了解孕期相關知識，教會孕婦自我監測技能(自測胎動、識別胎動異常、掌握產檢時間、預產期等)。盡可能提高孕產婦自身保健素質和技能。醫務工作者要特別注意識別高危因素，對高危孕婦加強管理，定期隨訪并記錄。②產時監護：第一產程要密切注意觀察產程、胎心、宮縮變化。定期肛查，了解宮口擴張和胎先露下降的位置，用產程圖描述監測產程進展情況，及時發現和處理產程延緩和停滯，如需手術助產或剖宮產時做好一切術前準備和預防產后出血的準備，使用催產素要專人守護，認真仔細觀察滴速和胎心、宮縮情況。第二產程要注意胎心變化及科學接生，特別注意保護會陰，防止軟產道損傷，胎兒娩出后立即監測陰道出血量，采用容積法收集出血量。第三產程注意識別胎盤剝離征象，避免過早粗暴地揉擠子宮或牽拉臍帶，正確協助胎盤娩出，仔細檢查胎膜是不是完整，胎盤娩出后認真檢查軟產道有無裂傷，及時縫合。準確收集測量產后出血量，如2小時陰道出血量〉200ml，應積極查找原因，并對癥處理。密切觀察生命體征、面色、全身情況，檢查宮底和陰道流血，要掌握和識別產婦大出血發生休克的一些癥狀，如口渴、打哈欠、眩暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、胸悶、呼吸急促、冷汗、面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降等。

產后出血的搶救：集中人力物力，迅速有效地補充血容量，把握搶救時機，馬上建立雙途徑靜脈通路，盡可能用留置針頭，密切監測血壓、脈搏、呼吸、皮膚顏色、表情等生命體征變化。視病情掌握正確的靜脈輸液速度，快速輸液的同時要注意產婦的自覺癥狀，以免輸液過多過快而導致急性肺水腫。保持呼吸道通暢，有效及時地吸氧，最好予以面罩給氧，流量4～6L/分，觀察氧療效果，如面色、指甲是不是紅潤，呼吸是否平穩。產后出血易發生休克，一旦發生休克，護理人員一定要鎮定，在采取保暖、吸氧、積極促子宮復舊的同時報告醫師，保證搶救工作有條不紊地進行，立即急檢血型，采配血，應在短時間內補充失血量，嚴密觀察生命體征，精確測量出血量并詳細做好記錄。徒手按摩子宮底，刺激子宮收縮，使子宮壁血竇閉合，方法：左手在恥骨聯合上按壓將子宮上推，右手于子宮底部拇指在前壁，其余四指在后壁，做均勻有節律的按摩，協助醫師完善各項檢查，積極預防產后并發癥的發生。出血停止，休克糾正后，應安慰產婦安靜休息，鼓勵并協助產婦進食，同時密切觀察產婦的血壓、脈搏、宮底高度、子宮復舊情況和陰道流血量，產房觀察2小時后無異常可回病房。返回母嬰同室病房后，護理人員應督促產婦及時排空膀胱，以防脹大的膀胱影響子宮收縮，協助指導母乳喂養，說明母乳喂養的優點，產褥期指導產婦保持外陰清潔、預防感染、糾正貧血、加強營養、保持情緒穩定、心情舒暢，有利于產后康復、嬰兒成長。

討 論

產后出血直接危及產婦的生命安全，搶救必須爭分奪秒。引起產后出血的原因：主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷和凝血功能障礙，本資料顯示以子宮收縮乏力所致者最常見，占產后出血總量的75%。

子宮收縮乏力是產后出血最常見的原因：在正常情況下，胎兒娩出后胎盤就與子宮分離，使血竇開放而出血，這時要靠子宮肌肉的強烈收縮，使子宮壁上的血竇因受壓而關閉，并使血流逐漸減慢，而形成血栓，使出血停止。如果由于哪種原因使產程延長，或因難產、產婦體力衰竭，過多使用鎮靜劑、麻醉過深、羊水過多或雙胎、子宮膨脹過大，或因分娩次數過多過密，使子宮的結締組織增多，肌纖維減少，以及子宮發育不良，子宮壁有肌瘤等，都可使子宮肌肉收縮機能不良，而發生產后出血。

本組資料由于胎盤因素而引起的出血12.5%，多由院外轉入。在第三產程，如果胎盤剝離不完全，一部分與子宮壁分離，其他部分尚未剝離，或大部分排出而出血不止，也有可能部分胎盤和子宮壁粘連，或植入子宮壁內，不能自然分離，而已剝離部分出血，出血量往往很大。

本組資料軟產道損傷9.37%。分娩過程中產道撕裂，也可發生大量出血，常見于胎兒過大、急產或手術產時均可使產道發生不同程度的撕裂、嚴重時可發生大出血。如實行會陰側切，不注意止血，也可導致出血過多。

本組資料凝血機制障礙1.56%。產婦本人的凝血功能障礙，如果產婦患有全身出血傾向性疾病，如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等均可引起產后出血；重癥病毒性肝炎也可引起產后出血，臨床不多見，但后果嚴重。

本組資料產科的彌漫性血管內凝血(DIC)亦常引起產后大出血，DIC常發生于胎盤早剝、妊高征、子宮內死胎滯留、羊水栓塞等。如有上述疾病，應考慮到有發生產后出血的可能，應預先做好搶救準備。

全身性因素：產婦精神過度緊張，臨產后過多使用鎮靜劑、麻醉劑、產程過長或難產、產婦體力衰竭、合并急慢性全身性疾病等。

局部因素：子宮過度膨脹，如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、使子宮肌纖維過度伸展；子宮肌纖維發育不良，如子宮畸形或合并子宮肌瘤等，可影響子宮肌正常收縮；子宮肌水腫及滲血，如妊高征、嚴重貧血、子宮胎盤卒中以及前置胎盤附著子宮下段血竇不易關閉等，均可發生子宮收縮乏力，而引起產后出血。

做好產前產時產后的監測，及時發現導致產后出血的高危因素，及時予以恰當的預防治療，對減少產后出血有很大的意義。本資料顯示發生產后出血者多為高危妊娠者，存在著許多的高危因素，產科工作人員要掌握和識別高危妊娠和產后出血的高危因素，才能及時發現危險因素并處理，如不良病史、有產后出血史、人工剝離胎盤史、難產史、剖宮產史、多次以上妊娠史、兩次以上人流史、子宮肌瘤史、肝炎、高血壓、貧血、血液病等病史；妊娠期有雙胎、羊水過多、巨大胎兒、妊高征、前置胎盤、胎盤早剝、胎位異常等；分娩期有宮縮乏力、產程延長、急產、難產、陰道手術產、剖宮產、胎盤滯留等。我們產科護士要以高度的責任心、嚴謹的科學態度，認真細致的做好病情觀察，注意觀察子宮收縮情況、宮底高度、陰道流血量；必須掌握各種急救設備、儀器的使用，才能確保搶救的成功。子宮收縮乏力引起出血的特征是宮縮時出血量少；松弛時出血量多；開始先在宮腔或陰道內潴留，以后流處暗紅色血液或有凝塊。出現急性失血性休克時出現口渴、打哈欠、眩暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、胸悶、呼吸急促、出冷汗、面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降。對少量持續性出血也不可忽視。

產后出血往往有許多社會、心理因素存在，如為了逃避計劃生育而隱瞞生育史、婚前生育史、隱瞞人流史、經濟困難者不愿意剖宮產(有手術指征)、因為想生男孩而又生了女孩的種種情況，需要以良好的溝通技巧，深入的與孕產婦交流，建立良好的關系，才能收集到真實的信息資料，發現潛在的危險性。本資料顯示128例患者產后出血的主要原因是宮縮乏力，引起宮縮乏力的原因除生活、病理因素外，尚有許多心理因素、產前產時心理、精神緊張、擔心不能順利分娩、擔心胎兒是不是正常，要予以心理疏導和心理護理，使孕產婦以最佳的心理接受分娩。

產婦出血高危因素和孕婦產婦保健水平之間的關系極為重要。保健水平越低，產后出血的危險越高。而孕婦產婦能不能接受保健服務與自我保健意識有很大的關系。本資料顯示5例未做產檢，而在家中分娩、在路上、在車上分娩。因此必須做好健康宣教工作，宣傳保健知識和住院分娩的意義。提高全民衛生保健意識，對倡導“降消”項目工作和暢通“綠色通道”有著特別重要的意義。

降低剖宮產率也是產科工作者所要強調的問題。剖宮產后的患者，除子宮出血外尚有傷口出血，產后出血的危險更大。必須掌握好剖宮產適應證，做好剖宮產術患者的術前、術中、術后的觀察與護理，盡可能的降低剖宮產率。128例患者中有38例為剖宮產術后出血，有2例因子宮破裂引起生命危險，因處理及時而得以挽救生命，提示子宮破裂引發子宮破裂的原因和掌握觀察和預防子宮破裂，特別要掌握催產素應用指征，使用時嚴格執行使用常規，嚴密觀察記錄宮縮情況，確保催產素使用安全。