顱腦損傷患者的觀察與護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.385

顱腦損傷是一種常見的外傷，由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率均較高，目前顱腦損傷的主要原因為交通事故，建筑工礦的工傷事故，運動損傷及自然災害等一些不可預料的因素。因難產(chǎn)或產(chǎn)鉗引起的嬰兒顱腦損傷亦偶見。如何進一步降低顱腦損傷的死亡率和致殘率，正越來越受到人們的關注。

顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。顱骨損傷和腦損傷較為嚴重，可隨時危及生命。2010年3月～2011年3月我們對32例重度顱腦損傷患者給予積極治療和護理，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

本組32例，男26例，女6例；年齡21～62歲，平均41.5歲；硬腦膜下血腫2例，腦挫裂傷并硬膜下血腫7例，廣泛性腦挫裂傷5例，腦室血腫2例，顱骨損傷3例，頭皮撕裂傷伴失血性休克1例，去骨瓣減壓加血腫清除4例，頭皮撕裂傷失血性休克2例，顱骨骨折2例，6例綜合保守治療。

病情觀察

生命體征的觀察：體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，是反應病情變化的重要指標之一，如出現(xiàn)血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢是腦疝的先兆表現(xiàn)。

意識狀態(tài)的觀察：患者原處深昏迷狀態(tài)漸漸出現(xiàn)咳嗽、吞咽等反射，說明病情好轉(zhuǎn)；意識由清醒轉(zhuǎn)入昏迷或由淺昏迷轉(zhuǎn)為深昏迷，提示顱內(nèi)壓增高，病情發(fā)生變化。

瞳孔的觀察：對患者的瞳孔進行觀察時，應觀察瞳孔的大小，對光反應的靈敏度，兩側(cè)瞳孔的形狀是否對稱。瞳孔大小的調(diào)節(jié)和對光反應的靈敏度。

應激性潰瘍的觀察：重癥顱腦損傷后神經(jīng)功能紊亂，上消化道血管痙攣，胃黏膜糜爛出血。在臨床觀察中要注意有否黑便及咖啡色胃內(nèi)容物，有的患者還伴有腹脹，嘔逆等癥狀，出血量多時發(fā)生休克。

腦疝的觀察：腦疝是顱內(nèi)壓增高引起的一種危象。由于顱內(nèi)壓力的不平衡(如一側(cè)血腫引起)，腦組織的一部分發(fā)生移位，并被擠到顱內(nèi)生理性孔道，使部分腦組織、神經(jīng)和血管受壓，產(chǎn)生相應癥狀。根據(jù)發(fā)生的部位及移位組織的不同，可分為小腦幕切跡疝和枕大孔疝。①小腦幕切跡疝：患者表現(xiàn)血壓逐漸增高，脈搏變得緩慢洪大，呼吸深沉，并有進行性意識障礙，同側(cè)瞳孔先小后大，對光反應由遲鈍到消失，對側(cè)肢體癱瘓。②枕大孔疝：患者表現(xiàn)血壓驟升，脈搏遲緩有力，呼吸由深慢至淺快，隨之表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則乃至停止，意識喪失，雙瞳孔散大，光反應消失。

臨床護理

體位：保持正確體位是護理的關鍵之一，應給予平臥位或頭抬高15°～30°頭偏向一側(cè)，有利于腦部靜脈回流，減輕腦水腫，防止舌后墜及嘔吐物阻塞氣道而影響呼吸功能。

建立靜脈通道：根據(jù)病情迅速建立2條有效靜脈通路，用靜脈留置針進行穿剌，如周圍靜脈不易穿剌者，行深靜脈穿剌，以保證液體和藥物能迅速進入體內(nèi)。

呼吸道的護理：保持呼吸道通暢，及時吸痰，清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物，凝血塊等，2次吸痰時間間隔2分鐘以上，且每次吸痰時間不超過15秒，負壓吸引不超過147mmHg，吸痰前用生理鹽水潤滑，插入深度適宜，吸痰時動作輕柔，避免呼吸道粘膜損傷。同時注意觀察痰液性質(zhì)和量及患者有無發(fā)紺和呼吸困難。有活動性假牙時，應取下，防止脫出堵塞呼吸道，舌后墜影響呼吸者，可采取側(cè)臥位并托起下頜，必要時置入口咽通氣管或行氣管插管、氣管切開術，氣管切開要嚴格執(zhí)行無菌操作原則，備氣管切開護理盤1套，氣管套管每8小時清洗消毒1次，更換切口敷料2次/日，清潔切開并觀察有無感染，吸痰及各種護理操作前后均應嚴格洗手，用一次性吸痰管，減少感染機會。建立人工氣道后，呼吸道失水增加，牽毛運動減弱，分泌物排出不暢。易繼發(fā)肺部感染，必須加強呼吸道濕化^［1］。可采用以下方法：生理鹽水20ml加慶大霉素16萬U，糜蛋白酶4000U，持續(xù)氣道內(nèi)滴入，滴速為8～12滴/分；霧化吸入2～3次/日。張口呼吸者，給予口唇覆蓋2層無菌紗布，以起到過濾濕化的作用，減少空氣中塵埃的吸入，對留置胃管進行鼻飼者，宜在翻身拍背后進行，以防胃內(nèi)容物反流至氣管而誤吸氣道。

顱內(nèi)壓監(jiān)護：重度顱腦外傷患者，常因顱內(nèi)壓增高而導致死亡，故應對重癥外傷后昏迷患者進行持續(xù)性的顱內(nèi)壓監(jiān)護。顱內(nèi)壓5～20mmHg即為異常.若顱內(nèi)壓＞40mmHg為嚴重高顱壓.監(jiān)護期間要采取措施防止測壓管脫落。傷口有腦積液外滲、監(jiān)護儀顯示高顱壓報警、患者意識出現(xiàn)變化等，都應及時通知醫(yī)師處理。

高熱護理：由于腦外傷累及到體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生中樞性高熱，加重腦水腫，還可加速腦脊液的分泌，使顱內(nèi)壓增加，體溫如果高于40℃，會使體內(nèi)各種酶類的活性下降，造成腦代謝降低甚至停止，降溫可使腦細胞耗氧量減少，降低機體代謝，有利于腦細胞的恢復，主要靠冬眠藥物加物理降溫，同時給予皮質(zhì)激素治療，而感染所致的發(fā)熱，一般來的較遲，主要靠抗生素治療，輔以物理降溫。

輸液的控制：腦水腫可導致一系列的惡性結(jié)果，為了減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，必須采用脫水療法.靜脈輸入或口服各種高滲液體，提高血液滲透壓。緊急情況下應選用作用快、功效強的藥物，如甘露醇、呋塞米等。攝入量限制在1500～2000ml/日，24小時均衡進入體內(nèi)，量出為入。甘露醇要在5～20分鐘靜脈點滴完畢，記錄好尿量。

加強營養(yǎng)：提高肌體抵抗力，48小時內(nèi)早期留置胃管，既可以補充營養(yǎng)，增加機體抵抗力，又可觀察胃液顏色變化，同時有利于灌注藥物，預防上消化道出血的發(fā)生。應盡早給予高蛋白，高熱量，高維生素飲食，鼻飼前應先抽取胃液無異常時可先給予溫開100～200ml/次，24小時后再給予鼻飼流質(zhì)飲食。根據(jù)患者胃腸功能和消化道情況，從少量開始，逐漸增加，切每次不超過200ml。

并發(fā)癥的預防：患者臥床時間較長，易出現(xiàn)壓瘡，泌尿系感染等，影響疾病恢復，首先保持床鋪清潔開燥，無渣屑，無皺褶，及時處理大小便。每2小時給予翻身，拍背，皮膚按摩，尤其背部和骶尾部，促進局部血液循環(huán)，留置尿管者每日給予會陰部護理，定期更換尿袋，發(fā)現(xiàn)不暢者給予開塞露或灌腸并配合腹部按摩。

參考文獻

1 居玲萍.重度顱腦損傷行氣管切開術及并發(fā)肺炎的護理.護士進修雜志，1998，(13):29-30.